MEJOR RESPUESTA

Mejor respuesta

Una mujer de 25 años de edad, madre de 2 hijos, consulta por pérdida de peso. La historia muestra que la pérdida de peso se asocia a aumento del apetito. El examen físico muestra taquicardia sinusal 110 por minuto y una TA de 140/70 mmHg. También presenta bocio pequeño y un temblor fino con las manos estiradas. El diagnóstico presuntivo es hipertiroidismo por lo que se solicitan análisis de laboratorio. La T4 libre es 4,3 ng/ml y la TSH es de 12 U/ml

El diagnóstico mas probable es:
A) Enfermedad de Graves
B) Resistencia generalizada a la hormona tiroidea
C) Tumor secretor de TSH
D) Tiroiditis subaguda 

Respuesta correcta: C
Esta mujer de 25 años tiene un hipertiroidismo con un nivel elevado de TSH. Tanto la enfermedad de Graves, como la tiroiditis subaguda causan hipertiroidismo, pero los niveles de TSH son característicamente bajos, lo que excluye a estos dos trastornos. La resistencia generalizada a la hormona tiroidea se asocia con niveles elevados de T4 libre y de TSH, pero no se asocia a signos obvios de tirotoxicosis observados en esta paciente. Por lo tanto la causa más probable de los síntomas de esta paciente es un tumor hipofisario secretor de TSH. Este trastorno debe ser diferenciado de la rara condición de resistencia hipofisaria localizada a la hormona tiroidea. Estas dos condiciones pueden ser diferenciadas mediante imágenes de RMN, lo que está indicado en este momento para la paciente.
Bibliografía:
Beck-Peccoz P, Brucker-Davis F, Persani L, Smallridge Rc, Weintraub BD. Thyrotrophin-secreting primary tumors. Endocr Rev.

MKSAP (Medical Knowledge Self- Assesment Program). American College of Physicians

Diabetes tipo 2 como un estado clínico reversible

Resumen de los estudios importantes para entender a la diabetes tipo 2 como un esto clínico reversibleAutor: Roy Taylor, Ahmad Al-Mrabeh, Naveed Sattar The Lancet Diabetes & Endocrinology Vol 7, Issue 9, Sep 2019

Introducción

La naturaleza de por vida de la diabetes tipo 1 y tipo 2 siempre ha parecido evidente. En la diabetes tipo 2, los estudios de observación han documentado el empeoramiento gradual del control de la glucosa en sangre con la necesidad de un número creciente de medicamentos antidiabéticos.
Diez años después del diagnóstico, hasta el 50% de las personas requieren insulinoterapia para alcanzar el control adecuado de la glucemia. Es por eso que en el momento del diagnóstico es una práctica común informar a las personas que tienen una enfermedad para toda la vida, que debe manejarse tan bien como sea posible. Este concepto es muy impotencia para los pacientes y los profesionales de la salud.

Desde hace casi 10 años se sabe la importancia de la esteatosis hepática en la determinación de la resistencia a la insulina, y se reconoció el vínculo con la diabetes tipo 2. Dado que el grado de sensibilidad a la insulina determina la efectividad de la regulación de la gluconeogénesis hepática y por consiguiente de la glucemia en ayunas, el contenido de grasa hepática parecía ser un factor central.

La observación del retorno muy rápido a la glucemia normal en ayunas en las personas con diabetes tipo 2 que experimentan una restricción repentina de alimentos después de la cirugía bariátrica condujo a formulación de la hipótesis del ciclo gemelo para explicar la posible reversión de la diabetes tipo 2 a partir de la nutrición.

Según esta hipótesis, el exceso de calorías durante muchos años conduce a la acumulación de grasa en el hígado y, por lo tanto, la resistencia a la insulina hepática. Como el hígado produce glucosa continuamente, solo restringida por la acción de la insulina, la resistencia a la insulina hepática inducida por la grasa provoca un ligero aumento de la glucemia en ayunas y desencadena un aumento en la producción de insulina.

Debido a que los mayores niveles de insulina estimulan la conversión de carbohidratos en grasas dentro del hígado, se inicia un círculo vicioso. Por otra parte, se postula que un exceso de grasa en el hígado aumenta la exportación de grasa s todo el cuerpo, que puede ser absorbida por muchos tejidos, incluidas las células pancreáticas β. Se sabe que la grasa disminuye la producción aguda de insulina, causando eventualmente un aumento de los niveles de glucosa después de las comidas.

A su vez, este proceso daría como resultado hiperinsulinemia y mayor tendencia a almacenar el exceso de carbohidratos como grasa hepática.

Los ciclos gemelos continuarían hasta un punto en el cual las células β se vuelven incapaces de producir suficiente insulina para compensar la resistencia a la insulina, lo que resulta en diabetes. Es importante destacar que, según esta hipótesis, los ciclos gemelos se pueden revertir si se elimina el exceso de carga grasa.

Antes, se suponía que la asociación entre cirugía bariátrica y el aumento del péptido símil glucagón tipo 1 (GLP-1) representaba la restauración rápida de la glucosa plasmática normal en ayunas; sin embargo, se ha demostrado que esta suposición es incorrecta.

Una serie de investigaciones del Reino Unido para probar la hipótesis del ciclo gemelo ha provocado un cambio en el manejo de la diabetes tipo 2 en y la Ameircan Association of Diabetes ahora reconoce que la remisión de la diabetes tipo 2 es un objetivo terapéutico apropiado.

Hubo comentarios muy claros y positivos sobre el nuevo concepto de reversión práctica de las personas con diabetes. Es importante que los mecanismos subyacentes a la restauración del control de la glucemia no diabética sean entendidos por médicos e investigadores.

Enfoque convencional de la diabetes tipo 2

Se ha considerado que la fisiopatología de la diabetes tipo 2 tiene dos componentes distintos: la resistencia a la insulina (incapacidad de los tejidos de responder normalmente a la insulina, provocando hiperinsulinemia) y, un defecto de las células β.

El estándar de oro para evaluar la resistencia a la insulina es la pinza insulínica, es decir, la restricción de insulina, aunque principalmente evalúa al músculo, con una contribución variable del hígado.

La resistencia a la insulina muscular es la primera característica detectable que indica un mayor riesgo de desarrollar diabetes tipo 2. Por lo tanto, el foco predominante de investigación para el tratamiento de la diabetes tipo 2 ha sido identificar cuál es la mejor manera de mejorar la resistencia a la insulina muscular mediante fármacos (por ej., glitazonas) o con dieta y ejercicio.

La disfunción de las células β ha demostrado ser menos susceptible a la terapia. Se ha demostrado que, en el momento del diagnóstico, la función de las células β (aunque estimada por índices sustitutos), ya había disminuido a casi el 50% de lo normal, y continúa disminuyendo linealmente, independientemente de los tratamientos farmacológicos, y posiblemente debido a la apoptosis.

Sobre la base de esta evidencia, ha sido ampliamente aceptado que la muerte en curso o la apoptosis de las células β juegan un papel importante en el inicio y la progresión de la diabetes tipo 2 humana, aunque no hay evidencia directa.

Evidencia del papel del hígado

Hace más de una década, los autores demostraron que los niveles plasmáticos de la enzima hepática alanina aminotransferasa (ALT) y de los triglicéridos aumentan constantemente durante los 18 meses previos al diagnóstico de diabetes tipo 2. Este hallazgo dio respuesta al desconcierto que tenían los médicos ante el aumento de las concentraciones de ALT y de  γ-glutamiltransferasa en muchos personas con diabetes tipo 2.

Debido a que actualmente se acepta que la esteatosis hepática es la causa más común de concentraciones moderadamente elevadas de ALT, se ha concluido que la esteatosis hepática es importante en la diabetes tipo 2, incluyendo la asociación entre la sensibilidad a la insulina hepática y el grado de almacenamiento de grasa en el hígado.

La esteatosis hepática afecta mucho el control de las concentraciones de glucosa plasmática a través de cambios en la sensibilidad a la insulina, sobre todo en ayunas. Parece que las concentraciones crecientes de ALT previas al diagnóstico de diabetes tipo 2 reflejan un mayor grado de esteatosis hepática y el aumento gradual de la resistencia a la insulina hepática.

En el hígado, el exceso de grasa empeora la capacidad de respuesta hepática a la insulina, provocando un aumento en la producción de glucosa.

Casi al mismo tiempo que se conoció que el aumento de la ALT preanuncia la hiperglucemia, se reconoció la rápida normalización de la glucemia en ayunas después de la cirugía bariátrica. Se han postulado varias teorías acerca del mecanismo detrás de esta observación.

Evidencia del papel del páncreas

Aunque los nuevos conocimientos acerca del papel de la grasa hepática en la gluconeogénesis hepática permitió comprender mejor los cambios observados en la glucemia en ayunas después de la restricción calórica, todavía quedaba por explicar la inadecuada secreción de insulina pancreática característica de la diabetes tipo 2.

Según estudios en animales, la exposición c crónica in vitro de las células β a los triglicéridos o ácidos grasos disminuye su capacidad para responder a un aumento agudo de la glucosa. El concepto de que la grasa podría afectar la función de las células β no era nuevo.

Si la disfunción de las células β y la resistencia a la insulina hepática comparten la causa común del exceso de exposición prolongada a la grasa, las piezas conocidas del rompecabezas podrían comenzar a encajar.

La hipótesis del ciclo gemelo fue un intento de comprobar estos conceptos. Se postula que el exceso de calorías a largo plazo iniciaría una acumulación de grasa hepática de auto refuerzo y aumento de la liberación de VLDL-triglicéridos desde el hígado (provocando un exceso de grasa en la sangre ? por ej., acumulación en un sitio que no puede brindar un almacenamiento de grasa apto).

Esta mayor liberación a su vez contribuiría a la acumulación de grasa ectópica, incluso en el páncreas, con daño de la función de las células β y eventualmente pérdida del control plasmático de la glucosa y de la diabetes tipo 2. Está claro que los individuos tienen diferente susceptibilidad a los efectos nocivos de la mayor acumulación orgánica de grasa. Según esta hipótesis, si el principal impulsor de los ciclos gemelos en algunas o muchas personas podría ser revertido mediante el balance calórico negativo, la diabetes tipo 2 podría resolverse.

La grasa intrapancreática está contenida en adipocitos dispersos, dando un elevado nivel de base (no relevante para la función metabólica local), y dentro del citoplasma de las células exocrinas y endocrinas.

Es importante que la cuantificación excluye el tejido fibro-graso interlobular. Es efecto metabólico está aumentado en los pacientes con diabetes tipo 2 y, lo que es más importante, no disminuye con la pérdida de peso durante 8 semanas, a menos que esté presente la diabetes tipo 2.

Hay datos que sugieren que hay un grupo pequeño, pero metabólicamente significativo, de exceso de triglicéridos dentro de las células pancreáticas endocrinas y exocrinas de las personas con diabetes tipo 2.

Dentro del páncreas, la célula β parece entrar en un modo de supervivencia y no funciona debido al estrés metabólico inducido por la grasa.

Comprobación de la hipótesis nueva

La hipótesis del ciclo gemelo podría ser probada simplemente observando lo que sucede en respuesta a la restricción repentina de calorías en personas con diabetes tipo 2. Si la hipótesis fuera correcta, el cuerpo tendría que usar su energía almacenada, con 2 resultados principales.

1. Primero, se utilizaría la grasa intrahepática almacenada y, tanto la resistencia a la insulina hepática como la glucemia en ayunas podrían disminuir.
    
2. Segundo, el contenido de grasa pancreática podría disminuir y normalizar la secreción de insulina inducida por glucosa. Para probar la hipótesis, se desarrolló un método de medición preciso de la grasa pancreática in vivo y se aplicó un riguroso plan de disminución de la ingesta calórica.

En el estudio Counterpoint (COUNTERacting Pancreatic inhibitiOn of iNsulin secretion by Triglyceride) se consiguió una pérdida de peso de 15,3 kg por encima de lo previsto durante un período de 8 semanas en un grupo típico de personas (n = 11) con diabetes tipo 2.  

Durante el estudio, el contenido de grasa del páncreas disminuyó y la respuesta a la insulina de la primera fase aumentó gradualmente, normalizándose en la semana 8. Estos hallazgos cambiaron el paradigma, porque antes se creía que la restauración de la secreción normal de insulina de la primera fase no era posible en las personas con diabetes tipo 2. Por lo tanto, se confirmaron las predicciones de la hipótesis del ciclo gemelo.

Debido a que el comienzo de un programa de ejercicios puede inducir una alimentación compensatoria, limitando la pérdida de peso, en el estudio Counterpoint (COUNTERacting Pancreatic inhibitiOn of INsulin secretion by Triglyceride) y otros posteriores se adoptó un enfoque de solo dieta para lograr una pérdida de peso media necesaria de 15 kg. Sin embargo, un aumento sostenido del ejercicio físico diario puede ser un componente muy importante para evitar la recuperación de peso a largo plazo.

Durabilidad de la reversión de la diabetes tipo 2 después retornar a la alimentación normal

Para mostrar la durabilidad (y por lo tanto una aplicación clínica más amplia) del retorno a los niveles normales de glucemia no diabética, se requirió un enfoque nutricional y conductual para lograr una alimentación isocalórica a largo plazo, después de la fase aguda de la pérdida de peso. En este campo, se realizaron varios estudios importantes: Counterbalance (COUNTERacting BetA cell failure by Long term Action to Normalize Calorie intakE); Look AHEAD, DiRECT (Diabetes Remission Clinical Trial) realizado en atención primaria (este último demostró que el 46% de las personas con diabetes tipo 2 podían alcanzar la remisión a los 12 meses y el 36% a los 24 meses, a través de la pérdida de peso). Estos estudios con objetivos similares pueden ser consultados para mayor información.

¿Se puede revertir la diabetes tipo 2 de cualquier duración?

El estudio Counterpoint incluyó personas con diabetes tipo 2 de hasta 4 años posteriores al diagnóstico. Sin embargo, era necesario descubrir el efecto sobre la reversibilidad de una duración más prolongada de la diabetes; por lo tanto, el estudio Counteerbalance (COUNTERacting BetA cell failure by Long term Action to Normalize Calorie intakE) incorporó a personas con diabetes tipo 2 de 0,5–23 años de duración.

Todos los participantes mostraron una mejoría de la glucemia en ayunas al final de la primera semana del estudio. Trece de 15 personas (87%)que habían sido diagnosticadas con diabetes hacía <4 años lograron una concentración no diabética de la glucosa plasmática en ayunas (126,11 mg/dl).

La glucemia media en ayunas luego de 6 meses en el subgrupo con diabetes <4 años fue 104-50 mg/dl; para los diagnosticados hacía 8-12 años: 111,70 mg/dl y, para los diagnosticados ≥12 años: 180,16 mg/dl. Ningún paciente con diagnóstico de diabetes >11 años volvió a la glucemia en ayunas normal no diabética. Probablemente, dicen, un mecanismo crucial que subyace a la conversión de la diabetes tipo 2 en individuos susceptibles sea la pérdida del fenotipo especializado de células β (desdiferenciación).

Lo marcadores de desdiferenciación se expresan en las células β pancreáticas de personas con diabetes tipo 2. Aunque no o todos aceptan la existencia de este mecanismo, pero si ese estado persiste demasiado tiempo podría dar como resultado una pérdida irreversible de la función endócrina. Ahora es posible incorporar los procesos histológicos y biológicos celulares con las observaciones durante la reversión clínica del proceso de la enfermedad.

Es probable que la presencia de un número sustancialmente más bajo de células β se relacione con la inmunotinción de insulina, de modo que las células β que habían dejado de producir insulina simplemente no fueron identificadas y fueron  incorrectamente consideradas como no viables en lugar de no funcionantes.

Diferencias entre prediabetes y postdiabetes

Aunque muchas personas que logran mantener una pérdida de peso sustancial vuelven a un estado metabólico de la glucosa normal, otros alcanzan una HbA1c que no es diabética (<48 mmol/mol o 6,5%), pero no en el rango normal.

Sin embargo, la mejoría paralela de la presión arterial y los lípidos muestra que estas personas han mejorado mucho su probabilidad general de buena salud a largo plazo, incluyendo una mejoría en el riesgo cardiovascular.

Las investigaciones sugieren que los mayores beneficios para la salud son consecuencia de evitar el aumento de peso.

En la actualidad, se requiere un término para describir a las personas que han logrado un peso estable con normalización de la grasa intrahepática e intrapancreática y que revirtió su diabetes tipo 2. En el estudio DIRECT son casi dos tercios los que están en remisión.

En el estudio se lograron glucemias y HbA1c en ayunas normales. Para los que se mantuvieron por debajo del rango diabético pero no en el rango normal, los autores afirman que sería inapropiado describirlos como en estado de prediabetes, ya que este estado se asocia con riesgos cardiovasculares (relacionado principalmente con la dislipidemia asociada).

Se considera que la denominación más apropiada para ese estado metabólico sería el de post diabetes, es decir, es decir, siguen siendo susceptibles a la diabetes al recuperar el peso. Parece que volver al peso anterior se asocia de manera uniforme con el retorno de la diabetes. Las personas en el estado de post diabetes no tienen diabetes, y esto es importante, no solo en relación con las aseguradoras sino también como un factor motivador para evitar el aumento de peso.

El apoyo continuo para los pacientes con diabetes es esencial, porque la recuperación de suficiente peso  aumenta la probabilidad del retorno de la diabetes. Es muy poco probable que en el estado post-diabetes ocurran o avances las complicaciones microvasculares, como se observó después del trasplante de páncreas en personas con diabetes tipo 1 o después de la remisión de la diabetes tipo 2 inducida por la cirugía bariátrica.

Sin embargo, si hay un retinopatía moderadamente grave, entonces hay riesgo de empeoramiento de la maculo Patía tratable o de la retinopatía proliferativa tras la caída repentina de la glucemia. En los individuos en etapa de post-diabetes con una retinopatía más que mínima se deben hacer imágenes retinianas a los 4–6 meses.

Preguntas futuras

Anteriormente se observó el resultado de la restricción calórica para lograr una pérdida de peso sustancial y la remisión de la diabetes tipo 2, planteando la pregunta de cuál es el mejor modo de mantener la ventaja inicial proporcionada por una dieta líquida baja en calorías.

Las guías dietéticas recientes del Reino Unido han enfatizado la necesidad de proporcionar asesoramiento individualizado, en lugar de solo ofrecer una receta dietética para todos y se necesitan estudios de alta calidad en atención primaria para evaluar el asesoramiento dietético y la naturaleza del apoyo conductual para mantener la remisión de la diabetes tipo 2.

Los rasgos genéticos parecen ser la base de la variada susceptibilidad de los individuos a la desdiferenciación de las células β inducidas por la grasa, en vista de que el 72% de las personas con un IMC >40 kg/m² no tienen diabetes. Es probable que estos rasgos operen a través de la capacidad para el almacenamiento seguro de grasa subcutánea y la susceptibilidad de las células β.

Un gran número de personas con diabetes tipo 2 tienen un IMC normal (<25 kg/m²): 16% de los >55 años y 10% de los que tienen entre 16 y 54 años. los autores hacen notar que todos los estudios sobre reversión de la diabetes tipo 2 han involucrado a personas con un IMC >27 kg/m²; por lo tanto, no se sabe si las personas con diabetes tipo 2 y un IMC normal también pueden experimentar una reversión de la diabetes tipo 2 mediante la pérdida de peso inducida por la restricción calórica.

Es probable que en este grupo haya mayor proporción de personas que han sido diagnosticadas erróneamente y en realidad tienen un inicio tardío de la diabetes juvenil o un inicio lento de la  diabetes tipo 1. También se podrían haber usado categorías diagnósticas no reconocidas, aunque el concepto de que la diabetes tipo 2 tiene más de una causa parece poco probable.

Es  necesario identificar los factores de las células β que impiden el retorno al control glucémico normal,, porque la pérdida de peso >15 kg no revirtió la diabetes tipo 2 en 5 de 36 individuos (14%) con diagnóstico de la enfermedad de hasta 6 años, como se vio en estudio DiRECT.

De manera similar, una pérdida de peso >25 kg después de la cirugía bariátrica no causó remisión de la diabetes en 13 de 33 individuos (39%) diagnosticados con diabetes tipo 2 durante un promedio de 10 años. En el estudio DiRECT, 5 de 36 personas (14%) que perdieron ≥15 kg no lograron la remisión en comparación con 37 de 56 (66%) de los que solo perdieron de 5–10 kg.

La duración de la diabetes parece ser el principal factor determinante, y la pérdida de peso >20 kg no se asocia tasas de remisión progresivamente mayores. Muchas personas que desarrollan diabetes tipo 2 a una edad más joven (≤35 años) tienen mayor peso corporal que los diagnosticados mucho más tarde en la vida. Si esas personas necesitan perder >10 kg para revertir su diabetes tipo 2 también es un pregunta importante y comprobable.

Hasta ahora, los estudios sobre mecanismos de reversión de la diabetes tipo 2 han incorporado casi por completo a individuos de raza blanca de origen étnico europeo, por lo que se requieren más investigaciones, y con urgencia,  en otras poblaciones que son más susceptibles a la diabetes, con un IMC promedio más bajo en comparación con los europeos de raza blanca.

Finalmente, una declaración conjunta de consenso de la Association of British Clinical Diabetologists y la Primary Care Diabetes Society han definido la remisión de la diabetes como una HbA1c <48 mmol/mol (<6,5%), al menos en dos ocasiones con 6 meses de diferencia, sin tomar ningún agente antidiabético.

Conclusión

La diabetes tipo 2 es una condición que se desarrolla en las personas que consumen más calorías de las que requieren durante un largo periodo de tiempo. Más grasa de la que el cuerpo puede almacenar en forma segura conduce a un exceso de grasa hepática y pancreática y a la posterior pérdida del control de la glucemia.

La susceptibilidad al exceso de grasa parece variar considerablemente entre los individuos. En los primeros años después de la aparición de la diabetes, la eliminación del exceso de grasa hepática y pancreática mediante la pérdida de peso intensiva puede, en muchos casos, normalizar la gluconeogénesis y la posible rediferenciación de las células β, con la posible reversión de la diabetes.

“Como médicos,” finalizan los autores, “debemos comprender este cambio de paradigma en nuestra comprensión del la diabetes tipo 2, para beneficio de nuestros pacientes.”

Resumen y comentario objetivo: Dra. Marta Papponetti

Mejor respuesta.

Mejor respuesta.

Mujer de 43 años de edad es atendida debido a una fibrilación auricular de reciente aparición. Ha tenido palpitaciones, leve falta de aire y fatiga durante los últimos 9 meses. El examen físico muestra una estatura de 158 cm, un peso corporal de 112,1 kg, una frecuencia del pulso de 118/min irregular, y una presión arterial de 140/64 mmHg. La piel está caliente y húmeda. Muestra un temblor 2+ con los dedos extendidos. Los reflejos tendinosos profundos son vivos. El examen del cuello no muestra adenopatías ni bocio, pero hay una leve distensión de la yugular. Los estudios de laboratorio muestran una tiroxina sérica total (T4) de 16,3 ug/dl, una T4 libre de 3,6ng/dl y un nivel plasmático de la hormona estimulante de tiroides de menos de 0,03 uU/ml.
Los posteriores estudios de laboratorio incluyen una tiroglobulina sérica de menos de 1 ng/ml (rango normal de 1 a 30 ng/ml) una T3 de 295 ng/ml, y una captación de yodo radioactivo de 1,9%.


La causa más probable de los síntomas de esta mujer es:

A) Bocio tóxico multinodular.
B) Ingestión subrepticia de tiroxina.
C) Enfermedad de Graves.
D) Tiroiditis subaguda.
E) Estruma ovárico con tirotoxicosis.

Respuesta correcta B
Objetivo educacional: Interpretar los estudios de función tiroidea en el contexto de varias causas de tirotoxicosis.

El uso inapropiado de preparaciones de hormona tiroidea en los intentos de bajar de peso es una forma de auto abuso en los pacientes obesos. Antes que la U S Food and Drug Administration controlara estos agentes, existían varios tipos de píldoras que contenían cantidades excesivas de tiroxina (T4) o triiodotironina ( T3).
De acuerdo con los niveles plasmáticos elevados de T4 total, T4 libre y T3, el nivel muy bajo de hormona estimulante de la tiroides (TSH), el cuadro clínico con temblor, taquicardia, fibrilación auricular y reflejos vivos, quedan pocas dudas de que esta mujer de 43 años sufre una tirotoxicosis. No obstante, los principales indicios que indican que esta paciente no tiene una glándula tiroides hiperactiva incluyen bajo nivel plasmático de tiroglobulina, el nivel de T3, la captación de yodo radiactivo y la ausencia de bocio. Por lo tanto, la paciente tiene tirotoxicosis pero no hipertiroidismo. La tiroglobulina sérica estaría elevada en una paciente con tirotoxicosis debida a enfermedad de Graves, bocio multinodular tóxico, estruma ovárico o tiroiditis subaguda. Pero como no hay tiroglobulina en los medicamentos tiroideos, estas medicaciones tomadas en exceso producen tirotoxicosis con bajos niveles plasmáticos de tiroglobulina y todos los demás hallazgos clínicos y de laboratorio observados en esta paciente.

Bibliografía:
1) Sawin CT, Geller A, Wolf PA, Belanger A, Baker E, Bacharach P, et al. Low serum TSH concentrations as a risk factor for atrial fibrilation in older persons. N Eng J Med 1994 ; 331 1249-1252
2) Franklin JA. The management of hyperthyroidism. N Eng J Med 1994 330 1731-8
3) Singer PA, Cooper DS, Levy EG, Landenson PW, Braverman LE, Daniels G, et al. Treatment guidelines for patients with hyperthyroidism. JAMA 1995; 273 808


MKSAP (Medical Knowledge Self- Assesment Program). American College of Physicians

Mejor respuesta

Mejor respuesta

Una mujer de 78 años de edad consulta debido a dificultad para levantarse desde la posición de sentada y para subir escaleras, lo que ha empeorado en los últimos dos años. Su apetito es escaso y ha perdido 9,9 kg en los últimos años. Ha estado deprimida desde el fallecimiento de su marido 5 años atrás y está socialmente aislada. No hay antecedentes de fracturas óseas. No está tomando ninguna medicación. El examen físico se caracteriza por debilidad muscular proximal y sensibilidad a lo largo del margen anterior de la tibia.

Estudios de laboratorio:
Calcio sérico 8,8 mg/dl
Fósforo sérico 2,2 mg/dl
Albúmina sérica 3,6 g/dl
Fosfatasa alcalina sérica 312 U/l

El estudio de laboratorio más útil en este momento es:
A) Nivel plasmático de 25-hidroxivitamina D.
B) Nivel plasmático de 1,25-dihidroxivitamina D.
C) Test de supresión con dexametasona.
D) Nivel de hormona estimulante de tiroides.
E) Nivel de hormona paratiroidea. 
Respuesta correcta: A
Objetivo educacional: reconocer la presentación de la osteomalacia y seleccionar el test de laboratorio apropiado.


La osteomalacia es un diagnóstico que a menudo es pasado por alto. Además, en pacientes ancianas tal como esta mujer de 78 años de edad, sus manifestaciones pueden ser sutiles. El dolor óseo no específico y la debilidad de los músculos proximales son manifestaciones frecuentes de la osteomalacia en este grupo etario, aunque los mecanismos patogénicos todavía no son bien comprendidos. La evaluación de laboratorio es crítica, aunque los cambios metabólicos tempranos pueden no ser muy notables. Frecuentemente, los niveles plasmáticos de calcio y fósforo se encuentran en el rango inferior de lo normal o están ligeramente disminuidos. La elevación del nivel plasmático de fosfatasa alcalina de origen óseo es común, pero puede ser pasada por alto o adjudicada a algún trastorno hepático subyacente.
Es muy probable que la osteomalacia en esta mujer se deba a su escasa ingesta diaria de vitamina D y a la reducida exposición solar. Debido a la insuficiencia de las dos fuentes de los precursores de la vitamina D (la piel y la dieta), esta combinación puede presentarse antes que se produzca una hipovitaminosis D significativa. La determinación de los niveles séricos de 25-hidroxivitamina D sirve para estimar los depósitos corporales totales de vitamina D, y por lo tanto es el test más apropiado para esta paciente. Una biopsia de hueso puede ser necesaria en los casos difíciles. El uso crónico de varios medicamentos, incluyendo la fenitoína, puede alterar el metabolismo de la vitamina D y producir osteomalacia.
La producción renal de 1,25-dihidroxivitamina D puede ser normal debido al hiperparatiroidismo secundario y a los efectos estimulantes adicionales de la hipofosfatemia. Por lo tanto, su medición puede llevar a conclusiones erróneas.
Aunque el síndrome de Cushing frecuentemente produce debilidad de los músculos proximales, en esta paciente no hay otras características de hipercorticismo. Por lo tanto un test de supresión con dexametasona no sería útil.
El hipertiroidismo puede presentarse en forma insidiosa en las personas de edad avanzada, y el diagnóstico debe ser considerado en cualquier paciente anciano con debilidad muscular. El hipertiroidismo puede llevar a la hipercalcemia. Sin embargo, la tirotoxicosis no explicaría las demás anormalidades de laboratorio. Aunque se puede considerar un examen de la función tiroidea cuando se evalúa un paciente anciano con declinación funcional, la medición de la TSH en esta paciente es menos importante que la evaluación de sus depósitos de vitamina D.
La ausencia de hiperfosfatemia es un argumento en contra de hipoparatiroidismo. El nivel plasmático de parathormona puede estar fisiológicamente elevado en la osteomalacia, dado que las glándulas paratiroides sirven para defender el calcio sérico ionizado ante la presencia de una disminución del aporte de mineral a través del tracto gastrointestinal. Tal hiperparatiroidismo secundario puede ser fácilmente distinguido del hiperparatiroidismo primario por la ausencia de hipercalcemia.

Bibliografía:

1) Grynpas M. Age and disease-related changes in the mineralization of bone. Calcif Tiss Int
2) Holick MF . Vitamin D and bone health. J Nutrition.


MKSAP (Medical Knowledge Self- Assesment Program). American College of Physicians

Diagnóstico y tratamiento de la tirotoxicosis

En esta revisión se analizan las causas más frecuentes de la tirotoxicosis, su diagnóstico y tratamiento y los posibles cambios a futuroAutor: Sharma A, Stan MN Mayo Clin Proc. 2019; 94(6):1048-1064

La tirotoxicosis es la manifestación clínica de un grupo de trastornos caracterizados por exceso de acción de la hormona tiroidea a nivel tisular y es la consecuencia de concentraciones demasiado altas de hormona tiroidea.

El hipertiroidismo, un subgrupo dentro de la tirotoxicosis, se refiere específicamente al exceso de síntesis y secreción de hormona tiroidea por la glándula tiroides. El hipertiroidismo es más frecuente en las mujeres que en los varones (2% vs 0,2%, respectivamente) y la incidencia aumenta con la edad y la deficiencia de yodo.

Esta revisión se basa sobre la evidencia más reciente y de la más alta calidad hallada en una búsqueda exhaustiva en PubMed y MEDLINE.

Etiología

La tirotoxicosis se produce por la activación inapropiada a cualquier nivel del eje hipotalamo-hipófiso- tiroideo con aumento de la producción de hormona tiroidea por los folículos tiroideos o por liberación o ingestión de hormona tiroidea preformada.

En zonas con suficiente yodo la causa más común de tirotoxicosis no iatrogénica es la enfermedad de Graves (EG), responsable del 80% de los casos, seguida por la enfermedad tiroidea nodular y la tiroiditis.

La frecuencia de estas etiologías varía según el nivel de ingesta de yodo (la enfermedad tiroidea nodular es responsable del 50% de los casos en zonas deficientes en yodo), la edad de la población (el bocio nodular tóxico es más frecuente en ancianos) y la zona estudiada.

Tirotoxicosis con hipertiroidismo

> Enfermedad de Graves

• Epidemiología y patogénesis

La Enfermedad de Graves (EG) es la causa más frecuente de hipertiroidismo. Su incidencia anual es de 20 a 50 casos por 100.000 personas.

La genética es muy importante en su patogénesis. Alrededor del 50% de las personas con EG tienen antecedentes familiares de disfunción tiroidea Muchos de los genes asociados con aumento del riesgo de EG se superponen con aquellos asociados son otras enfermedades autoinmunes (artritis reumatoide, diabetes mellitus tipo 1 y esclerosis múltiple.

Factores ambientales como el tabaquismo, el yodo en la alimentación, la infección con Yersinia enterocolitica (debido a mimetismo molecular con el receptor de tirotropina [TSH]) y el estrés, también son importantes.

• Diagnóstico. Los síntomas y signos de la EG habitualmente se deben al hipertiroidismo o la infiltración celular subyacente con participación de la inmunidad.

Las manifestaciones más frecuentes son adelgazamiento:

• fatiga
• palpitaciones
• temblor
• bocio

Se observa fibrilación auricular en el 10% de los pacientes mayores de 60 años, mientras que el bocio palpable es más común en los menores de 60 años.

La orbitopatía de Graves afecta al 25% de los pacientes con EG; pero la afectación ocular subclínica con agrandamiento del músculo extraocular se puede ver por radiografía en hasta el 70% de los pacientes. Sus manifestaciones más frecuentes son retracción del párpado, exoftalmia, disfunción del músculo extraocular y dolor ocular. La dermopatía tiroidea se ve solo en el 1-4% de los pacientes con orbitopatía.

La EG se debe sospechar ante datos clínicos de tirotoxicosis junto con datos bioquímicos de hipertiroidismo (TSH bajo y tiroxina libre [T₄] o triyodotironina [T₃]) altas. En presencia de signos patognomónicos (bocio difuso con orbitopatía o dermopatía o acropaquia), no son necesarias otras pruebas diagnósticas.

• En ausencia de estos signos, la determinación de anticuerpos contra el receptor de TSH puede ser útil.
   
• La captación normal o aumentada de yodo radioactivo (RAI) (RAIU) con distribución difusa en la gammagrafía también puede confirmar el diagnóstico y permite distinguir la EG de otras causas de tirotoxicosis.
   
• Más recientemente el eco Doppler color se empleó con buenos resultados.

• Tratamiento

El tratamiento es doble: suprimir los síntomas y tratar el hipertiroidismo subyacente. Como la mayoría de los síntomas se deben a la sobrestimulación de los receptores β adrenérgicos, el β bloqueo es el pilar de la corrección sintomática.

El propranolol no selectivo ofrece la ventaja de disminuir la conversión periférica de T₄ a T₃. En la tormenta tiroidea también se emplean los glucocorticoides para este fin.

La ablación con yodo radioactivo, los fármacos antitiroideos y la tiroidectomía son las principales opciones terapéuticas para el hipertiroidismo.

El yodo radioactivo 131 produce necrosis tisular a la semanas 6 a 18 y logra así hipotiroidismo en el 80% - 90% de los pacientes tras una dosis única. Es necesaria una prueba de embarazo negativa antes de comenzar el tratamiento con RAI en todas las mujeres en edad fértil.

Los antitiroideos inhiben la síntesis de hormona tiroidea al perturbar un paso esencial en la formación de T₃ y T₄. El metimazol se prefiere al propiltiouracilo (PTU) debido a que el PTU se asocia con graves efectos tóxicos hepáticos. El carbimazol, un precursor del metimazol tiene efectos similares a este.

En algunos países se emplea un enfoque alternativo, llamado “bloquee y reemplace”, para los pacientes que sufren fluctuaciones rápidas entre hipo e hipertiroidismo: los antitiroideos se emplean en una dosis fija y se combinan con levotiroxina (LT₄) para lograr el eutiroidismo. Con este tratamiento se necesitan menos visitas médicas y exámenes complementarios.

El hipertiroidismo leve (con valores de T₄ 1-1,5 veces por encima del límite superior de la normalidad) se trata con dosis bajas de metimazol (5-10 mg/día), el hipertiroidismo moderado (valores de T₄ de 1,5-2 veces el límite superior de la normalidad) se puede tratar con 10 - 20 mg de metimazol y el hipertiroidismo grave (valores de T₄ ≥2-3 veces el límite superior de la normalidad) se trata con metimazol en altas dosis (20-40 mg/día) en dosis divididas.

Los antitiroideos se administran durante 18 meses y después se interrumpen a fin de determinar si hay remisión, es decir ausencia de recidiva de EG tras 12 meses sin tratamiento. La tasa de remisión con antitiroideos es del 30% - 50%.

Se producen reacciones adversas en el 13% de los pacientes que reciben antitiroideos. Las reacciones cutáneas son más frecuentes con metimazol; pero la hepatotoxicidad es más común con el PTU. El riesgo de hepatitis con los antitiroideos es dosis dependiente.

El empleo prolongado de antitiroideos habitualmente se favorece en pacientes con EG. Esta tendencia aumentó en los últimos años y parece ser favorable (por ej., estabilidad del peso, menor frecuencia de distiroidismo, mejor resultado de la EG) para mantener la producción de hormona tiroidea endógena con antitiroideos en lugar de lograr el eutiroidismo con LT₄ tras el RAI. Es muy poco probable que los efectos adversos asociados con los antitiroideos aparezcan después de los primeros 3 a 6 meses de tratamiento.

Si se elige la tiroidectomía se debe tratar previamente a los pacientes con antitiroideos y β bloqueantes para inducir eutiroidismo antes de la cirugía. Se indicarán soluciones yodadas (solución saturada de yoduro de potasio o solución de Lugol) durante los 10 días previos a la operación para ayudar a normalizar las concentraciones de hormona tiroidea, disminuir la vascularidad tiroidea y reducir al mínimo la hemorragia quirúrgica.

Además es necesario determinar y corregir los valores de calcio y vitamina D antes de la cirugía para prevenir la hipocalcemia posoperatoria sintomática. La experiencia del cirujano (>25 tiroidectomías por año) genera mejores resultados.

Se debe emplear un enfoque personalizado teniendo en cuenta la preferencia del paciente, los factores clínicos, la experiencia del profesional con las opciones terapéuticas y el costo. Por ejemplo, se prefieren los antitiroideos en pacientes con gran posibilidad de remisión o con EG grave.

La tiroidectomia es preferible cuando hay síntomas de compresión por un gran bocio, nódulos sospechosos u orbitopatía de moderada a grave y activa en pacientes que no toleran los antitiroideos.

El seguimiento depende de la modalidad terapéutica elegida. A las 6 - 10 semanas después de la RAI, el T₄ libre y el T₃ total se deben evaluar y a partir de allí controlar cada 2 - 4 semanas hasta hallar evidencia de progresión hacia el hipotiroidismo, que es cuando se debe iniciar el tratamiento con LT₄.

Si se elige un antitiroideo se deben medir el T₄ libre y el T₃ total cada 2 a 6 semanas hasta lograr eutiroidismo. La dosis se debe disminuir sobre la base de la disminución de los valores de T₄ libre y T3 y el logro de eutiroidismo. Una vez que se determina cual es la dosis más baja para mantener el eutiroidismo, esta dosis se debe continuar con controles de laboratorio cada 2 a 3 meses o cada 6 meses si se optó por el tratamiento prolongado con antitiroideos.

Tras la tiroidectomía, se debe iniciar LT₄ a 1,6 mg/kg por día y repetir la medición de TSH a las 6 - 8 semanas. El tratamiento de la EG durante el embarazo es objeto de controversia. Idealmente, se debería lograr que las pacientes estén eutiroideas de manera estable antes de embarazarse.

Si el hipertiroidismo aparece o persiste durante el embarazo, se prefiere el PTU durante el primer trimestre debido al aumento del riesgo de defectos congénitos graves asociados con metimazol y carbimazol. Este riesgo disminuye después de la semana 10 del embarazo, en que se puede pasar del PTU a metimazol debido al aumento de riesgo de efectos tóxicos hepáticos con PTU. Con cualquiera de estos fármacos se debe emplear la dosis de antitiroideos más baja necesaria fin de prevenir el hipotiroidismo fetal.

• Adenoma tóxico y bocio multinodular tóxico

Tanto en el adenoma tóxico (AT) como en el bocio multinodular tóxico (BMNT) hay hiperplasia focal o multifocal de las células foliculares tiroideas con producción no regulada de hormona tiroidea. Mutaciones que activan el gen del receptor de TSH parecen ser el mecanismo subyacente que aumenta la producción de adenilciclasa independientemente de TSH.

EL BMNT es más frecuente en zonas deficientes en yodo, así como también en ancianos en quienes tiende a manifestarse como tirotoxicosis apática. Esta se define por la ausencia de síntomas típicos de hipertiroidismo en presencia de síntomas cardíacos nuevos (insuficiencia cardíaca y arritmias), cambios cognitivos, hipercalcemia, debilidad y letargo.

Se la puede encontrar en hasta el 15% de los pacientes ancianos en quienes aparece hipertiroidismo. Cuando se halla un nódulo tiroideo palpable, bocio nodular, o los análisis indican hipertiroidismo con anticuerpos negativos se debe obtener una captación y gammagrafía tiroideas.

En el AT hay captación focal en el nódulo tóxico (nódulo caliente) con disminución de la captación en el tejido tiroideo de alrededor. En el BMNT, la gammagrafía revela múltiples zonas de aumento focal de la captación mezcladas con zonas de captación disminuida.

El AT y el BMNT se pueden tratar con RAI o cirugía tiroidea. Los antitiroideos no curan estas enfermedades, pero se podrían indicar en personas con aumento del riesgo quirúrgico o expectativa de vida limitada. Para el AT, el riesgo de hipertiroidismo persistente es del 6% - 18% tras la RAI y menos del 1% tras la lobectomía o la ablación del istmo tiroideo.

Para el BMNT, el riesgo de hipotiroidismo persistente es del 11% - 20% para RAI y menos del 1% con la tiroidectomia total. El riesgo de hipotiroidismo es del 16% a 5 años después de RAI vs 100% con la tiroidectomía total.

La AT también se puede tratar con ablación por radiofrecuencia, que tiene una tasa de curación del 82% con disminución considerable del tamaño del nódulo. Con esta modalidad se puede evitar el hipotiroidismo ya que se conserva el tejido tiroideo de alrededor.

• Disfunción tiroidea inducida por amiodarona

La amiodarona es el antiarrítmico más recetado, pero contiene yodo. Cada comprimido de 100 mg de amiodarona proporciona 10 veces más que el contenido diario de yodo de una alimentación tipo. La prolongada semivida (100 días) de la amiodarona agrava este problema. Los efectos de la amiodarona sobre la tiroides son dobles: efectos intrínsecos del fármaco y efectos relacionados con su contenido en yodo.

La amiodarona disminuye la conversión de T₄ a T₃, inhibe la unión de T₃ a sus receptores nucleares y es tóxica para las células foliculares de la tiroides, produciendo una tiroiditis destructiva. Cuando hay una enfermedad tiroidea subyacente, la carga de excesiva de yodo recibida tras la ingestión de amiodarona produce hipotiroidismo o hipertiroidismo. El hipotiroidismo es más frecuente en zonas con suficiente yodo, mientras que el hipertiroidismo es más probable en zonas deficientes en yodo.

El hipotiroidismo inducido por amiodarona se puede tratar fácilmente con LT₄, pero la tirotoxicosis inducida por amiodarona (TIA) es un problema diagnóstico y terapéutico.

Esta tirotoxicosis se clasifica como tipo 1 (aumento de la síntesis de hormona tiroidea debido a EG o BMNT) y tipo 2 (tiroiditis destructiva cuando el aumento de los valores tiroideos se debe a la liberación de hormona almacenada previamente).

La TIA tipo 2 es la más frecuente. Los síntomas adrenérgicos clásicos de tirotoxicosis a menudo están enmascarados debido a la actividad β-bloqueante de la amiodarona. Los pacientes habitualmente sufren tirotoxicosis apática. El diagnóstico diferencial entre los dos tipos se basa sobre la anamnesis y la evaluación del bocio.

La TIA tipo 1 se trata con antitiroideos a dosis altas y por tiempo prolongado para prevenir la recidiva del hipertiroidismo. En la TIA tipo 2 se emplea prednisona en dosis altas (40-60 mg/d) durante 1 a 3 meses y después se la disminuye lentamente. En el 7% de los casos en que la respuesta es insuficiente será necesaria la tiroidectomia.

• Adenoma hipofisario secretor de tirotropina

Estos adenomas son raros. Se diagnostican cuando los valores de TSH son inapropiadamente normales o altos con valores altos de T₄ al mismo tiempo. Los pacientes tienen un bocio pequeño y síntomas de hipertiroidismo leve.

Con frecuencia hay también síntomas generados por compresión local por el tumor (cefaleas y defectos del campo visual). Este diagnóstico también se debe considerar con pacientes con presunto hipotiroidismo primario cuando la TSH no se normaliza con el tratamiento con LT₄.

El paso siguiente es el estudio de la hipófisis con resonancia magnética, donde la manifestación más frecuente es un macroadenoma. El enfoque terapéutico es quirúrgico.

Loa adenomas hipofisarios secretores de tirotropina expresan receptores de somatostatina 2 y 5, de manera que los análogos de somatostatina son una opción eficaz para los pacientes que no se pueden someter a cirugía. La radioterapia o la radiocirugía son otras opciones cuando la curación con cirugía no es total.

• Mola hidatiforme /Coriocarcinoma/Tumores testiculares de células germinales

La gonadotropina coriónica estimula débilmente al receptor de TSH debido a reactividad cruzada entre las subunidades b de gonadotropina coriónica y la TSH.

El hipertiroidismo por lo tanto puede ser una manifestación de los altísimos valores de gonadotropina coriónica en la mola hidatiforme, el coriocarcinoma y los tumores testiculares de células germinales. La captación de yodo radioactivo es normal o aumentada.

El tratamiento es contra el tumor subyacente, pero el β-bloqueo y los antitiroideos se pueden emplear para mitigar los síntomas hasta efectuar el tratamiento definitivo.

• Cáncer tiroideo folicular metastásico

Este cáncer produce metástasis a través de la diseminación hematógena. Estas metástasis contienen tejido tiroideo funcional que muy raras veces puede generar hipertiroidismo. La tirotoxicosis por triyodotironina predomina debido a la combinación de aumento de secreción de T₃ y aumento de la conversión de T₄exógeno a T₃.

En estos casos se deberán obtener los valores de T₃ y T₄ además de la medición de TSH a fin de orientar el grado de reemplazo de la hormona tiroidea. La supresión de TSH se puede lograr con dosis mucho menores de LT₄ e incluso a veces este no es necesario.

Tiroiditis sin hipertiroidismo

> Tiroiditis

Se denomina tiroiditis a todo trastorno debido a inflamación del tejido tiroideo con producción de tirotoxicosis debida a la liberación de hormona tiroidea preformada.

• Tiroiditis subaguda

La tiroiditis subaguda (granulomatosa), o tiroiditis de Quervain, se cree que se debe a una infección viral o a un proceso inflamatorio posviral. Las células T citotóxicas activadas por la infección invaden la tiroides,

causando inflamación de la misma y proteólisis de la tiroglobulina almacenada. T₃ y T₄ aumentan bruscamente debido a su liberación y causan así síntomas de tirotoxicosis. La producción nueva de hormona tiroidea cesa debido a la inflamación tiroidea y la falta de estimulación de la TSH, suprimida debido a las altas concentraciones de T₃ y T₄.

Con frecuencia a la tirotoxicosis le sigue un período de hipotiroidismo hasta que la glándula se recupera y la TSH aumenta. En la mayoría de los casos, la síntesis de hormona tiroidea se reanuda y tras unos 2-3 meses se logra el eutiroidismo.

La manifestación clínica suele ser dolor cervical anterior después de una infección, a veces asociado con fiebre, fatiga y mialgia. La tiroides está agrandada, es dolorosa a la palpación y hay signos de tirotoxicosis. Además de la supresión de TSH con aumento de T₄ y T₃ , se halla ausencia de anticuerpos antitiroideos, aumento de tiroglobulina y aumento de la eritrosedimentación y de la proteína C-reactiva. La captación de yodo radioactivo es difusamente baja, un elemento esencial en el diagnóstico de tiroiditis.

El tratamiento es de apoyo, ya que la enfermedad es autolimitada. El β-Bloqueo es útil para tratar los síntomas de tirotoxicosis. Como la función tiroidea habitualmente se recupera, el LT₄ se debe disminuir progresivamente y es necesario controlar la función tiroidea cada 3 a 4 semanas hasta que se reanude el eutiroidismo.

• Tiroiditis indolora

Llamada también tiroiditis linfocítica, es responsable del 0,5% a 5% de los casos de hipertiroidismo en las zonas con suficiente yodo. Se cree que forma parte del espectro de trastornos tiroideos autoinmunes, que afectan más a las mujeres que a los varones y que a menudo ocurren en presencia de anticuerpos antitiroideos o de antecedentes familiares de autoinmunidad tiroidea. El diagnóstico es por el laboratorio, la tiroides es pequeña e indolora y hay signos patognomónicos de EG. La evolución es similar a la de la tiroiditis subaguda. El tratamiento es de apoyo y consiste principalmente en el β-bloqueo.

• Tiroiditis posparto

Se produce en el 5% a 7% de las mujeres en los primeros meses posteriores al parto. Es más frecuente en mujeres con otros trastornos autoinmunes. Como con otras formas de tiroiditis, tiene tres fases, comenzando con tirotoxicosis 1 a 6 meses después del parto. Hay un 70% de riesgo de recidiva tras el primer episodio.

A la larga puede ocurrir hipotiroidismo permanente en hasta el 50% de las mujeres y es más probable en multíparas o después de un aborto espontáneo. El diagnóstico es similar al de la tiroiditis indolora. El tratamiento es de apoyo.

• Tiroiditis inducida por fármacos. Varios fármacos causan tiroiditis (interferón alfa, interleucina 2, amiodarona, litio). Otros fármacos más recientes también causan inflamación y destrucción del parénquima tiroideo, como los inhibidores de la tirosinacinasa y los inhibidores de puntos de control inmunitarios.

Los inhibidores de la tirosinacinasa (sunitinib y sorafenib) se emplean para tratar muchos tipos de cáncer. Los inhibidores de puntos de control inmunitarios, como ipilimumab y pembrolizumab, son excelentes tratamientos para el melanoma metastásico.

Todos estos fármacos se asocian con tiroiditis destructiva y su utilidad se debe sopesar contra sus efectos tóxicos. El tratamiento es de apoyo, se controlan los síntomas de tirotoxicosis con β-bloqueantes y se inicia LT₄ cuando aparece el hipotiroidismo.

Dificultades para la evaluación de la tirotoxicosis

El diagnóstico de tirotoxicosis es bastante claro en la mayoría de los casos, pero en ciertas instancias se lo debe considerar cuidadosamente.

Puede haber discrepancia entre el informe de laboratorio y la sintomatología.

Un problema es el impacto de la biotina sobre los resultados de las pruebas tiroideas. La biotina se emplea con frecuencia para beneficios publicitados sobre la piel, el cabello y las uñas. Para evitar un falso diagnóstico de EG se recomienda efectuar las pruebas tiroideas tras 24 horas de suspensión de la biotina

Otro obstáculo observado en el diagnóstico de hipertiroidismo se relaciona con el empleo de la gammagrafía y la captación tirodeas. Es importante interpretar esta prueba junto con el valor simultáneo de la TSH así como también a través de la apreciación de los valores de yodo. En pacientes con alta captación de yodo y valores normales de TSH/T₃/T₄ se debe sospechar deficiencia de yodo en lugar de hipertiroidismo endógeno.

Ocasionalmente se diagnostica tirotoxicosis solo sobre la base de la supresión del valor de TSH, con frecuencia durante el seguimiento de pacientes que reciben terapia de reemplazo de hormona tiroidea.

En estos casos, la supresión del valor de TSH se interpreta como tirotoxicosis iatrogénica y se disminuye la dosis de LT₄. También se debe considerar la posibilidad de otro proceso patológico que afecte la producción de TSH (hipofisitis, tumor hipofisario, apoplejía hipofisaria) y que pueda haber aparecido en pacientes con hipotiroidismo primario prexistente.

Conclusión

La evaluación diagnóstica de la tirotoxicosis debe comenzar a partir del cuadro clínico y después agregar los exámenes complementarios: pruebas bioquímicas, datos de medicina nuclear y ecografías, según sea apropiado. La biotina se reconoce cada vez más como un factor que genera falsos resultados de laboratorio y se lo debe considerar al interpretar los análisis.

Es esencial, ante una decisión terapéutica, distinguir entre el aumento de producción de hormona tiroidea y la tiroiditis. La enfermedad de Graves y el BMNT son las principales causas de hipertiroidismo. Para la EG hay una tendencia creciente a emplear fármacos antitiroideos, a veces durante tiempos prolongados, con disminución simultánea del empleo de RAI.

En cuanto a la tiroiditis, quedan múltiples etiologías a tener en cuenta y algunos de los nuevos fármacos oncológicos se sumaron al diagnóstico diferencial. Estos adelantos podrían esclarecer los mecanismos que participan en la autoinmunidad tiroidea.

Esta nueva información debería estimular los esfuerzos actuales para identificar nuevos agentes terapéuticos para abordar la tirotoxicosis, especialmente la enfermedad de Graves, de manera moderna, enfocando el tratamiento a partir de su fisiopatología.

Resumen y comentario objetico: Dr. Ricadro Ferreira

Mejor diagnóstico.

Mejor diagnóstico.

En una mujer sana de 63 años de edad se encuentra un calcio sérico de 11,1 mg/dl durante un perfil bioquímico de rutina. La paciente está realizando una terapia de reemplazo estrogénico y evita los alimentos con calcio debido a que tiene intolerancia a la lactosa. En su historia médica se destacan dos episodios de cólicos renales, el más reciente de los cuales fue hace 3 años. En el interrogatorio la paciente niega la presencia de síntomas neuropsiquiátricos, poliuria y dolor óseo. Tampoco tiene antecedentes de úlcera péptica, hipertensión o fracturas óseas. Su examen físico es completamente normal. Pesa 46 kg. Otros estudios de laboratorio iniciales se encuentran dentro del rango normal, excepto la creatinina plasmática de 1,5 mg/dl y la fosfatasa alcalina sérica de 214 U/l.

Estudios de laboratorio:
* Repetición de calcio sérico en ayunas 10,9 mg/dl.
* Hormona paratiroidea intacta en plasma 86 pg/ml.
* Excreción urinaria de calcio 344 mg/24 hs.

Un estudio reciente de la densidad mineral ósea mediante absorciometría de rayos X de energía dual mostró resultados normales, con una densidad ósea de 0,9 desvíos estándar por debajo de la masa ósea pico en cuello femoral izquierdo, y 0,4 desvíos estándar por debajo de la masa ósea pico en columna lumbar.La recomendación más apropiada en este momento es: 
A) Comenzar con hidroclorotiazida 25 mg cuatro veces al día.
B) Comenzar un tratamiento con fosfatos por vía oral.
C) Derivar a la paciente para una paratiroidectomía.
D) Comenzar el tratamiento con bifosfonatos por vía oral.
E) Comenzar calcitonina nasal.

Respuesta correcta: C
Objetivo educacional: reconocer las indicaciones para la paratiroidectomía en una paciente con hiperparatiroidismo primario.

Aunque esta mujer de 63 años de edad parece relativamente asintomática por su hiperparatiroidismo leve, tiene antecedentes de nefrolitiasis, presumiblemente por cálculos de oxalato de calcio. Aunque no ha tenido un episodio de cólico renal en tres años, continúa teniendo un elevado riesgo de formación de cálculos y futuros síntomas debido a su importante hipercalciuria (>4 mg/kg por día) a pesar de la dieta de una insuficiencia renal leve, la que puede estar relacionada con su calculosis, o quizás con la enfermedad tubulointersticial inducida por calcio.
La paratiroidectomía probablemente llevará a la normalización del calcio sérico y urinario, y reducirá el riesgo de futuros cálculos en las vías urinarias. Las evidencias recientes sugieren una mejoría postquirúrgica en la densidad mineral ósea.
Aunque la hidroclorotiazida puede disminuir la excreción de calcio urinario, también puede aumentar el calcio plasmático, y está relativamente contraindicada en pacientes con hiperparatiroidismo primario.
Los fosfatos neutros por vía oral disminuyen la absorción intestinal de calcio mediante la formación de complejos intraluminales, y quizás a través de un efecto indirecto al disminuir los niveles circulantes de 1,25-dihidroxivitamina D. Sin embargo, a menos que estos agentes sean administrados en forma prudente, se puede producir un incremento significativo de los niveles plasmáticos de fósforo inorgánico. En pacientes con hipercalcemia mas pronunciada, el incremento del producto calcio-fosfato raramente llega a la calcificación de tejido metastásico. Aunque es probable que la excreción urinaria de calcio disminuya con esta terapia, es poco probable que se modifique el calcio plasmático. La terapia con fosfatos por vía oral también tienen efectos adversos tal como la diarrea.
La eficacia y seguridad del tratamiento con bifosfonatos para la terapia del hiperparatiroidismo primario todavía no son claras. Aunque se puede esperar una caída inicial en los niveles de calcio sérico los efectos a largo plazo son desconocidos. Esta paciente no requiere tratamiento con bifosfonatos para la osteoporosis. Según los resultados de la absorciometría con rayos X de energía dual, la masa ósea de esta paciente parece adecuada, lo que probablemente sea un reflejo de su terapia estrogénica.

Bibliografía:
1) Silverberg SJ, Bilezikian JP. Evaluation and management of primary hyperparathyroidism. J Clin Endocrinol Metab. 1996; 81: 2036-40
2) Strewler GJ. Indications for surgery in patients with minimally symptomatic primary hyperparathyroidism. Surg Clin North Am. 1995; 75: 439-47

MKSAP (Medical Knowledge Self- Assesment Program). American College of Physicians

Mejor respuesta.

Mejor respuesta.

Una mujer de 54 años con diabetes mellitus tipo 1 presenta incremento de la frecuencia de los episodios de hipoglucemia mientras continúa recibiendo la misma dosis de insulina que utilizó durante los últimos 15 años. Tiene fatiga y letargia a pesar de que duerme de 10 a 12 horas durante la noche. Fue hospitalizada hace 4 meses por un dolor de pecho inexplicable y se efectuó una angiografía coronaria. No se pudo identificar una causa específica para el dolor y fue dado de alta sin un diagnóstico. Desde entonces ha estado libre de dolor.

Estudios de laboratorio:

Hematocrito 37%
Hemoglobina glicosilada 7,8%
Cortisol plasmático 25 ug/dl
Tiroxina total en plasma 3,1 ug/dl
TSH 41 ug/dl

El test que más probablemente pueda confirmar el diagnóstico es:
A) Hormona liberadora de tirotrofina.
B) Tiroglobulina sérica.
C) Autoanticuerpos tiroideos.
D) Péptido C.

Respuesta correcta: C
Objetivo educacional: reconocer las manifestaciones clínicas del hipotiroidismo debido a enfermedad de Hashimoto subyacente precipitado por exposición al yodo en un paciente con diabetes mellitus tipo 1, y seleccionar el test que más probablemente confirme el diagnóstico.

La presente enfermedad de esta mujer de 54 años de edad comienza poco después del episodio de dolor de pecho. El manejo de este episodio incluyó la administración de yodo en forma de contraste radiográfico. Los pacientes con diabetes mellitus tipo 1 tienen una frecuencia mucho mayor de enfermedad de Hashimoto asociada, especialmente entre las mujeres de más de 40 años. Los pacientes con enfermedad de Hashimoto son inusualmente susceptibles a desarrollar hipotiroidismo cuando son expuestos a grandes dosis de yodo estable. Por lo tanto, la medición de los autoanticuerpos tiroideos puede confirmar el diagnóstico de enfermedad de Hashimoto subyacente.
Un test de la hormona liberadora de tirotrofina sería de escaso valor, porque el nivel ya elevado de TSH nos brinda información adecuada para efectuar un diagnóstico de hipotiroidismo primario (tiroideo).
La determinación del nivel plasmático de tiroglobulina también sería de poco valor, y su medición es problemática en presencia de anticuerpos antitiroglobulina, los que están presentes en los pacientes con enfermedad de Hashimoto.
La medición del nivel plasmático de T3 tampoco nos brindaría mayor información. La T3 plasmática permanece dentro del rango normal hasta etapas muy avanzadas en el curso del hipotiroidismo, y muy rara vez brinda información específica acerca de la causa del hipotiroidismo. Una medición del péptido C no sería útil, y probablemente su nivel sería muy bajo en una diabetes mellitus tipo 1 de larga data.

Bibliografía:1) Weetman AP, McGregor AM. Autoimmune thyroid disease: further development in our understanding. Endocr Rev. 15: 788-830
2) Dayan CM , Daniels GH. Chronic autoimmune thyroiditis. N Eng J Med;335: 99-107


MKSAP (Medical Knowledge Self- Assesment Program). American College of Physicians

Mejor respuesta.

Mejor respuesta.

Una mujer de 24 años es internada en el hospital luego de tener convulsiones mientras paseaba en un centro de compras. Se ha mordido la lengua y tiene una contusión sobre el arco zigomático izquierdo. Se encuentra en estado postictal. Su presión arterial es 100/60 mmHg; el sodio plasmático es de 124 meq/l, el potasio es de 4,8 meq/l y tiene una leve acidosis metabólica. Se sospecha una insuficiencia suprarrenal aguda.

La mejor prueba inicial para este trastorno es:
A) Tolerancia a la insulina.
B) Estimulación con metirapona.
C) Cortisol libre urinario.
D) Estimulación con cosintropina.

Respuesta correcta: D

Objetivo educacional: identificar la estrategia diagnóstica óptima ante la sospecha de insuficiencia suprarrenal .
Esta mujer de 24 años de edad tiene un cuadro clínico compatible con insuficiencia suprarrenal. Dado que la insuficiencia adrenal no tratada es fatal ella requiere tratamiento antes que el diagnóstico pueda ser firmemente establecido. El tratamiento de la insuficiencia adrenal distorsiona la respuesta normal del eje hipotálamo-hipófiso-adrenal a la provocación con estímulos en cuestión de días; por lo tanto esa prueba podría llevar a un resultado falso positivo o a una evaluación incorrecta de la disfunción adrenal. Está indicado un examen inmediato de la función adrenal. El test más apropiado para esta paciente es prueba de estimulación con cosintropina (ACTH). Esta prueba se realiza administrando 250 ug de adrenocorticotrofina sintética en forma de bolo intravenoso y midiendo el cortisol plasmático dentro de 30 a 45 minutos. Un cortisol plasmático de menos de 18 ug/dl confirma el diagnóstico de disfunción adrenal. Las pruebas de tolerancia a la insulina y de estimulación con metirapona consumen mucho tiempo para esta situación y tienen menor valor para discriminar el diagnóstico de insuficiencia suprarrenal comparado con la prueba de estimulación con cosintropina. El cortisol libre urinario (CLU) no es un test apropiado para este propósito debido a que el rango normal del test sobrepasa el punto de detección del ensayo; por lo tanto, ningún valor de cortisol urinario libre puede ser interpretado como demasiado bajo.

Bibliografía:Oelkers W. Adrenal insufficiency. N Eng J Med. 335 1206-12

MKSAP (Medical Knowledge Self- Assesment Program). American College of Physicians

Cuál es el diagnóstico? Adenoma paratiroideo.

Cuál es el diagnóstico? Adenoma paratiroideo.

Un hombre de 55 años se presentó al departamento de emergencias con dolor recurrente en flanco derecho. El dolor es descripto como agudo, severo e irradiado a región de la ingle. Aumenta con la micción. Además refiere que el día anterior emitió orina de tinte sanguinolento. Negó haber tenido fiebre, vómitos y disuria; sin embargo reportó haber experimentado 2 episodios similares en el último año, que se alivió con analgésicos orales. Negó haber tenido dolores óseos, debilidad muscular, cambios de hábitos intestinales, ni convulsiones. No hay historia de episodios similares entre los miembros de la familia. EL paciente es un no fumador y niega uso de alcohol. No tiene antecedentes psiquiátricos y no toma medicamentos regularmente.
En el examen físico, su temperatura oral es 37ºC, el pulso es regular a una frecuencia de 90 por minuto, y su TA es de 136/80 mmHg, y su frecuencia respiratoria de 16/minuto. El examen de cabeza y cuello es normal. Los pulmones están claros a la auscultación, y los sonidos cardíacos son normales. El abdomen está blando, no se palpan masas. Hay leve dolor en el ángulo costovertebral del lado derecho. El examen neurológico es normal.
Los estudios de laboratorio iniciales muestran hematuria, con 75-100 células rojas por campo de alto poder, una creatinina de 0,8 mg/dl. Una ecografía reveló un cálculo de 13 mm de tamaño en la pelvis renal derecha. Después de administrar ketorolac intravenoso, el dolor desapareció y fue enviado a su casa.
Debido a nefrolitiasis recurrente, se le indicó un seguimiento por urología. El laboratorio solicitado reveló una concentración de calcio iónico sérico de 6,1 mg/dl (normal 4,5-5,6 mg/dl), y el calcio urinario en 24 horas fue de 390 mg/24 hs (normal <390>



Se llevó a cabo un centelleograma de paratiroides. (Figuras 1 y 2)


Cuál es el diagnóstico más probable? 

A) Adenoma de paratiroides.
B) Glándula paratiroides ectópica.
C) Carcinoma paratiroideo.
D) Granuloma sarcoide
Discusión: 

El centelleograma con tecnecio 99m-sestamibi mostró captación normal en la glándula tiroides 20 minutos después de administrado el radioisótopo. Dos horas después de la administración, una vez que el radioisótopo fue “lavado” de la glándula tiroides, se notó captación en el área paratiroidea inferior izquierda, consistente con adenoma paratiroideo (Figuras 1 y 2) La concentración de parathormona sérica estaba marcadamente elevada 450 pg/ml (normal de 10-60 pg/ml) confirmando el diagnóstico de hiperparatiroidismo primario.
Alrededor de 83% de las personas tienen 4 glándulas paratiroides: 2 superiores y 2 inferiores. Aproximadamente 13% tienen más de 4, mientras que 3% tienen solo 3 glándulas. La posición de las glándulas superiores es bastante constante; los sitios ectópicos son vistos usualmente con las glándulas inferiores, pero no con las superiores
Las glándulas paratiroides secretan hormona paratiroidea (PTH), que regula los niveles séricos de calcio y fósforo. La regulación de la secreción de PTH ocurre a través de un feedback negativo; los receptores sensores de calcio en las membranas de las células de la glándula paratiroides disminuyen la producción de PTH a medida que el nivel sérico de calcio aumenta. La hipocalcemia puede disparar rápidamente la secreción de PTH preformada. El calcio extracelular interactúa con sensores de calcio para controlar la secreción de PTH. El receptor está presente en las glándulas paratiroides, las células secretoras de calcitonina (células C) de la tiroides, el cerebro y los riñones. (2,3)
El hiperparatiroidismo primario se caracteriza por un exceso de secreción de PTH. El hiperparatiroidismo primario afecta aproximadamente 1 persona cada 500-1000 de población. Es 2-4 veces más común en mujeres que en hombres. Se afectan preferentemente adultos de edad media, y raramente se ve en niños. El hiperparatiroidismo primario es causado por un adenoma solitario (80% de los casos) y menos comúnmente por hiperplasia de células principales (15%), neoplasia endocrina múltiple (<5%) color="#ff0000" size="4">6-10% de los pacientes pueden localizarse en tiroides, timo, pericardio, y detrás del esófago. Los adenomas habitualmente pesan 0,5 a 5 grs, aunque pueden pesar hasta 10-20 grs (de promedio, una glándula normal pesa 25 mg) (1)
Aproximadamente la mitad de los pacientes con hiperparatiroidismo están asintomáticos. La manifestación de hiperparatiroidismo primario afectan al sistema esquelético. La osteítis fibrosa quística es una constelación de hallazgos patognomónicos de hiperparatiroidismo. En la osteítis fibrosa quística el número de trabéculas óseas está reducida, y el número de osteoclastos multinucleados está aumentado. La superficie del hueso puede tener aspecto lacunar (lagunas de Howship). La médula ósea normal y los elementos celulares del hueso son reemplazados por tejido fibroso, que debilita los huesos y a menudo resulta en fracturas patológicas. Otros cambios incluyen reabsorción subperióstica de las falanges y pérdida de la lámina dura de los dientes. Pequeñas lesiones como perforaciones son vistas en los huesos del cráneo (imagen en sal y pimienta) (“salt and pepper” appearence). (2,3)
Aunque el hiperparatiroidismo primario afecta principalmente el sistema esquelético, otros órganos pueden afectarse también. Históricamente el compromiso renal ha sido reportado en 60-70% de los casos. Con el mejoramiento de la detección temprana de los casos de hiperparatiroidismo primario, sin embargo, actualmente se reporta en menos de 20% de los casos. El compromiso renal resulta de la deposición de calcio en el parénquima renal o de nefrolitiasis recurrente. Los cálculos renales están usualmente compuestos por fosfato y oxalato de calcio. La nefrolitiasis recurrente puede resultar en cicatrices renales, obstrucción del tracto urinario, infección, y pérdida de la función renal. (2,3)
Las manifestaciones musculares incluyen debilidad muscular proximal, fatigabilidad y atrofia. Los hallazgos neuropsiquiátricos típicamente ocurren solo en enfermedad avanzada e incluyen confusión, psicosis, agitación o coma. La queratopatía en banda es fácilmente detectable en pacientes que se someten a examen oftalmológico, pero esos cambios son inespecíficos. Las manifestaciones gastrointestinales son típicamente sutiles e inespecíficas; sin embargo pueden ocasionar úlcera péptica, pancreatitis o íleo paralítico. La condrocalcinosis, y la seudogota son frecuentemente vistas. (2,3)
El diagnóstico de hiperparatiroidismo se hace típicamente por la detección de una elevado nivel de PTH inmunoreactiva. Debe sospecharse hiperparatiroidismo en pacientes con hipercalcemia, hipofosfatemia, y aumento de los niveles de fosfatasa alcalina (FAL), o en aquellos pacientes con los cambios radiológicos descriptos más arriba. La ultrasonografía dirigida, la TAC, y la RMN tienen un rol definido pero limitado en el diagnóstico de hiperparatiroidismo primario. El centelleograma paratiroideo con tecnecio-99 sestamibi es actualmente considerada la mejor modalidad de localización preoperatorio del adenoma paratiroideo. La utilidad del centelleograma puede estar limitada por la presencia de nódulos tiroideos u otros tejidos metabólicamente activos, tales como ganglios linfáticos, hiperplasia difusa, o cáncer tiroideo metastático. El centelleograma a menudo se correlaciona con la TAC para tener mayor certeza de localización anatómica preperatoria.
El diagnóstico de hiperparatiroidismo primario debe ser establecido en base a los hallazgos bioquímicos antes que en los estudios de imágenes. (2) El uso de estudios de imágenes para localización preoperatorio es controversial en pacientes con hiperparatiroidismo quienes no han sido sometidos a cirugía previa de cuello. Shaha y col indicaron que los estudios de imágenes preoperatorios se requieren solo en los siguientes pacientes (4):
1) Pacientes con anormalidades palpables de tiroides.
2) Pacientes con crisis hipercalcémicas en quienes se requiere un urgente diagnóstico.
3) Pacientes con cáncer asociado.
4) Pacientes asintomáticos con hipercalcemia leve.
5) Pacientes obesos con cuello corto.
6) Pacientes de alto riesgo operatorio en los que el tiempo de cirugía es crucial.
7) Pacientes de alto riesgo quienes se deben operar con anestesia local.
8) Pacientes con problemas espinales y con dificultades en la extensión del cuello.

Si la enfermedad debe ser o no tratada con cirugía es la pregunta crítica en el manejo del hiperparatiroidismo. Las guías usadas en 2002 para tratamiento quirúrgico de pacientes con hiperparatiroidismo primario asintomático incluyen un nivel de calcio sérico mayor de 1,0 mg/dl por encima del límite superior normal, una calciuria de 24 hs mayor de 400 mg, un clearence de creatinina reducido en 30% o más, una densidad mineral ósea con un T-score de -2,5 en cualquier sitio, o pacientes de menos de 50 años. (9)
El SPECT con tecnecio-99 se usa preoperatoriamente para predecir la localización de las glándulas anormales. Las muestras intraoperatorias del nivel de PTH antes y después de un intervalo de 5 minutos después de la remoción del supuesto adenoma es usado para confirmar. Generalmente se ve una rápida caída (>50%). El control de los niveles del calcio realizados en forma frecuente es prudente debido a que la hipocalcemia postoperatoria transitoria es común. Los pacientes con hiperparatiroidismo que no se someten a cirugía deben ser sometidos a dosajes de calcio sérico dos veces por año así como niveles de creatinina sérica y densidad mineral ósea chequeados bianualmente. (5,6,7)
El paciente de este caso presentó un adenoma en la glándula inferior izquierda que fue quirúrgicamente resecado. Sus niveles de calcio y fósforo postoperatorios se normalizaron. En el seguimiento el reportó estar asintomático y sin episodios recurrentes de nefrolitiasis

Referencias bibliográficas1) Diseases of the Parathyroid Gland and Other Hyper- and Hypocalcemic Disorders. In: Kasper DL, Braunwald E, Hauser S, Longo D, Jameson JL, Fauci AS. Harrison’s Principles of Internal Medicine. 16th ed. New York, NY:McGraw-Hill;2005.
2) Romero-Urquhart G, Mishkin F. Parathyroid Adenoma. eMedicine from WebMD: Radiology. Last updated: April 13, 2007. Available at: http://emedicine.medscape.com/article/384024-overview.
3) Salen PN. Hyperparathyroidism. eMedicine from WebMD: Emergency Medicine. Last Updated: May 6, 2008. Available at: http://emedicine.medscape.com/article/766906-overview.
4) Shaha AR, LaRosa CA, Jaffe BM. Parathyroid localization prior to primary exploration. Am J Surg. 1993;166:289-93.
5) Perez-Monte JE, Brown ML, Shah AN, Ranger NT, Watson CG, Carty SE, et al. Parathyroid adenomas: accurate detection and localization with Tc-99m sestamibi SPECT. Radiology. 1996;201:85-91.
6) Coakley AJ, Kettle AG, Wells CP, O'Doherty MJ, Collins RE. 99Tcm sestamibi--a new agent for parathyroid imaging. Nucl Med Commun. 1989;10:791-4.
7) Taillefer R, Boucher Y, Potvin C, Lambert R. Detection and localization of parathyroid adenomas in patients with hyperparathyroidism using a single radionuclide imaging procedure with technetium-99m-sestamibi (double-phase study). J Nucl Med. 1992;33:1801-7.
8) Akerstrom G, Malmaeus J, Bergstrom R. Surgical anatomy of human parathyroid glands. Surgery. 1984;95:14-21.
9) Bilezikian JP, Potts JT Jr, Fuleihan Gel-H, Kleerekoper M, Neer R, Peacock M, et al. Summary statement from a workshop on asymptomatic primary hyperparathyroidism: a perspective for the 21st century. J Clin Endocrinol Metab. 2002;87:5353-61.As an organization accredited by the ACCME, Medscape, LLC requires everyone who is in a position to control the content of an education activity to disclose all relevant financial relationships with any commercial interest. The ACCME defines "relevant financial relationships" as financial relationships in any amount, occurring within the past 12 months, including financial relationships of a spouse or life partner, that could create a conflict of interest.
Medscape, LLC encourages Authors to identify investigational products or off-label uses of products regulated by the US Food and Drug Administration, at first mention and where appropriate in the content.Author
Jyoti Wadhwa, MBBS, MD Senior Registrar, Department of Endocrinology, Apollo Hospitals, New Delhi, India
Madhavi Tripathi, MBBS, MD, DNB(Nuclear Medicine), Research Scientist 'D', Institute of Nuclear Medicine and Allied Sciences, Brig. S.K.Mazumdar Marg, New Delhi, India
Madhur Kumar Srivastava, MBBS, DRM Trainee Institute of Nuclear Medicine and Allied Sciences, Brig. S.K.Mazumdar Marg, New Delhi, IndiaRevisor
Laurie E. Scudder, MS, NPEditor
Rick G. Kulkarni, MD, FACEP Assistant Professor, Yale School of Medicine, Section of Emergency Medicine, Department of Surgery, Attending Physician, Medical Director, Department of Emergency Services, Yale-New Haven Hospital, CT
Erik D. Schraga, MD Clinical Instructor of Emergency Medicine, Stanford/Kaiser Emergency Medicine Residency Program, Department of Emergency Medicine, Kaiser Permanente, Santa Clara Medical Center, Santa Clara, CA
George T. Griffing, MD Professor of Medicine, Department of Internal Medicine, Saint Louis University, Saint Louis, MO