Osteoporosis

Enfoque del Paciente con un Incidentaloma Adrenal

Autoinmunidad en la enfermedad de Addison

Abstracto

La enfermedad de Addison tiene una baja incidencia y es más frecuentemente el resultado de una enfermedad autoinmune en países desarrollados. La enfermedad de Addison puede presentarse como una entidad aislada o en combinación con otras enfermedades autoinmunes: la enfermedad de Addison puede ser parte de los distintos síndromes autoinmunes poliglandulares APS I y II. Los autoanticuerpos en pacientes con enfermedad de Addison aislada se dirigen contra las enzimas involucradas en la síntesis de esteroides, P45oc21, P45oscc y P45oc17. La enfermedad de Addison, tanto aislada como en el contexto de APS II, se ha asociado al haplotipo HLA-A1, -B8 y DR3. El valor de la mayor expresión de estas moléculas en las células adrenocorticales podría apuntar hacia una patogénesis infecciosa. Dada la prevalencia, hasta el 80 %, de autoanticuerpos en la enfermedad de Addison, así como el alto valor predictivo de desarrollar la enfermedad cuando los anticuerpos están presentes (41% en tres años), se aconseja el cribado de poblaciones de alto riesgo, como pacientes con otras endocrinopatías autoinmunes o sus familiares por la presencia de estos anticuerpos. La función adrenocortical de los pacientes con anticuerpos positivos debe controlarse anualmente.

Hipopituitarismo congénito

Introducción

El hipopituitarismo congénito (HC) se caracteriza por la deficiencia de 1 o más hormonas producidas por la hipófisis anterior o liberadas por la hipófisis posterior. La incidencia estimada de HC es de 1 cada 4.000 a 1 cada 10.000 nacidos vivos, siendo muchos casos esporádicos y sólo algunos con una causa genética determinada. (1)(2)(3)(4) Los recién nacidos a menudo son asintomáticos o se presentan con síntomas inespecíficos, lo que hace que el diagnóstico sea extremadamente difícil.

La glándula pituitaria juega un papel crítico en el crecimiento y en los procesos metabólicos y reproductivos. La pituitaria anterior consiste de 5 tipos de células que sintetizan y secretan 6 hormonas: somatotropas (hormona de crecimiento [GH]), corticotropas (hormona adrenocorticotrópica [ACTH]), tirotropas (hormona estimulante de la tiroides [TSH]), gonadotropas (hormona foliculoestimulante [FSH] y hormona luteinizante [LH]), y lactotropas (prolactina).(5)(6) Estas hormonas están directamente reguladas por factores liberados por el sistema neurosecretor parvocelular hipotalámico y transportados a través del sistema sanguíneo portal hipofisario.(7)

La hormona liberadora de hormona de crecimiento, la hormona liberadora de corticotropina (CRH), la hormona liberadora de tirotropina y la hormona liberadora de gonadotropina (GnRH) son liberadas por el hipotálamo para estimular la hipófisis anterior para que secrete GH, ACTH, TSH, y LH y FSH, respectivamente.(5)(8)(9)

La somatostatina inhibe la liberación de GH, y el factor inhibidor de prolactina inhibe la liberación de prolactina. El lóbulo posterior almacena y secreta oxitocina y hormona antidiurética (también conocida como “vasopresina”), producidas por los núcleos supraóptico y paraventricular del hipotálamo y mediado por estímulos neurales.(6)(10)

Los neonatos con HC pueden presentarse con deficiencias hormonales aisladas o con una combinación de múltiples deficiencias hormonales, algunas de los cuales pueden no manifestarse hasta más tarde.

El diagnóstico, sin embargo, puede ser complicado debido a que varios signos y síntomas pueden ser inespecíficos y pueden estar relacionados con un proceso de enfermedad. (2)

Dada la importancia de varias de las hormonas producidas por la hipófisis, el diagnóstico precoz es esencial para prevenir la morbilidad severa y la mortalidad. Esta revisión destaca el desarrollo normal y la organogénesis de la glándula pituitaria, las causas genéticas selectivas de HC, la presentación clínica en el período neonatal asociada con deficiencias hormonales específicas y, por último, los métodos actualmente recomendados para un diagnóstico y manejo precisos de los neonatos con sospecha de HC.

Embriología y desarrollo

La glándula pituitaria deriva del tejido ectodérmico. La adenohipófisis (lóbulo anterior) se origina en el ectodermo oral (orofaringe primitiva, bolsa de Rathke) y la neurohipófisis (hipófisis posterior y tallo) deriva del ectodermo neural (infundíbulo, engrosamiento en la base del diencéfalo).

El hipotálamo, que se desarrolla simultáneamente pero independientemente de la hipófisis, surge a partir de la porción ventral del diencéfalo. Aunque el hipotálamo y la hipófisis son funcionales a las 12 semanas de gestación, el eje hipotálamo-hipófisis se desarrolla más tarde alrededor de las 18 a 20 semanas de gestación, y continúa madurando durante el resto de la gestación y el período posnatal. (2)(11)(12)(13)

El desarrollo normal de la hipófisis depende de la cascada temporal y espacial de moléculas de señalización y factores de transcripción.

La primera molécula señalizadora secretada es BMP4, seguida de FGF8, que activa 2 genes reguladores clave—LHX3 y LHX4—que son críticos en la maduración de la bolsa rudimentaria a una bolsa definitiva. (3)(5)(11)(12)

Los tipos de células dentro de la pituitaria anterior se desarrollan en un orden específico, controlado por una expresión coordinada y la regulación de diversos factores de transcripción (5)

Los factores de transcripción involucrados en la diferenciación celular de la glándula pituitaria incluyen PIT1,PROP1, HESX1 y LHX3. Las primeras células en diferenciarse son las corticotropas y las tirotropas ventrales, seguidas de las somatotropas, tirotropas dorsales, gonadotropas y lactotropas. (3)(14)(15)(16) Los defectos en cualquier parte de esta secuencia de desarrollo podrían conducir a deficiencias hormonales aisladas o múltiples con o sin déficit extrapituitario.

Causas genéticas selectivas de hipopuitarismo

Cuando el HC es causado por mutaciones genéticas en los genes involucrados en la organogénesis temprana, es típicamente parte de un síndrome que implica defectos extrahipofisarios y anomalías de la línea media como labio leporino y/o paladar hendido. (5) Por el contrario, las mutaciones en genes involucrados en etapas posteriores de desarrollo tienden a resultar en fenotipos variables de deficiencias hormonales pituitarias combinadas (DHPC) sin la presencia de defectos extrahipofisarios. (3)

> Variantes de displasia septo-óptica

La displasia septo-óptica (DSO) se clasifica por la presencia de al menos 2 de los siguientes: hipoplasia del nervio óptico, anomalías de línea media (ej., agenesia de cuerpo calloso, ausencia del septum pellucidum), y/o hipoplasia hipofisaria con hipopituitarismo. (17)(18) La DSO ocurre en 1 de cada 10.000 nacimientos, y los factores de transcripción implicados incluyen HESX1, SOX2, SOX3 y OTX2, aunque la mayoría de los casos no tienen mutación identificable. (18)

Las anormalidades endócrinas involucradas varían, siendo la más común la deficiencia de GH, seguida de deficiencias de TSH y ACTH y deficiencias variables de gonadotropina. (3)(9)(19)(20) En el neonato, el nistagmo errante es a menudo un reflejo de hipoplasia del nervio óptico y ceguera y debe despertar la sospecha de DSO. (2)

> Síndrome de interrupción del tallo hipofisario

El síndrome de interrupción del tallo hipofisario es una anomalía congénita de la glándula pituitaria definida por la tríada de un tallo pituitario delgado o interrumpido, ausencia de o hipófisis posterior ectópica (HPE), e hipófisis anterior pequeña o ausente. (21) Los pacientes pueden tener una deficiencia aislada de GH o DHPC, y puede presentarse con hipoglucemia, ictericia, micropene y/o criptorquidia en neonatos. Se han reportado mutaciones raras en HESX1, LHX4, OTX2, SOX3 y PROKR2, entre otras. (22)

Más recientemente, se han identificado mutaciones en GPR161 en 2 hermanos que presentaban baja estatura, restricción del crecimiento, y antecedentes de episodios de hipoglucemia en el contexto de GHD, hipoplasia de pituitaria anterior y HPE. (23) Estos niños también tenían un quinto dedo corto, ptosis unilateral, y alopecia congénita.(23)

> Deficiencias hipofisarias en el síndrome CHARGE

El síndrome CHARGE es una malformación autosómica dominante que involucra varios sistemas de órganos. Se caracteriza por la presencia de coloboma, defectos de los nervios craneales, defectos cardíacos, atresia de coanas, retraso en el crecimiento y desarrollo, genitales anormales o subdesarrollados debido a hipogonadismo hipogonadotrófico y anomalías del oído con pérdida de la audición neurosensorial. (24)(25) Entre los pacientes con síndrome CHARGE, se encontró que la mayoría tenía algún tipo de trastorno endocrino, incluyendo baja estatura, hipogonadismo hipogonadotrófico, hipotiroidismo y DHPC, la mayoría con mutaciones en CHD7. (24)(25)(26)

> PROP1

PROP1 codifica una proteína homeodominio de tipo pareada esencial para la represión de HESX1 y la expresión de POU1F1; es fundamental para el desarrollo de la mayor parte de las células de la hipófisis anterior y, por lo tanto, puede presentarse con múltiples deficiencias de hormonas hipofisarias. (3)(27) Las mutaciones recesivas de PROP1 a menudo presentan deficiencias de GH temprano en la vida y pueden también presentarse con deficiencia de gonadotropina, incluyendo micropene, criptorquidia, ausencia de pubertad y/o esterilidad. La TSH y la ACTH suelen ser normales en el recién nacido, pero las deficiencias de estas hormonas pueden manifestarse tarde en la vida. (27)(28)

> POU1F1 (anteriormente conocido como PIT-1)

POU1F1 es un factor de transcripción específico de la hipófisis responsable de la diferenciación de células somatotropas, lactotropas, y tirotropas, que secretan GH, prolactina y TSH, respectivamente. (3)(29) La mayoría de las mutaciones reportadas son autosómicas recesivas, aunque se han reportado 5 mutaciones autosómicas dominantes. (8)(16) Similar a las mutaciones de PROP1, las manifestaciones tempranas pueden deberse a la deficiencia de GH, con individuos que presentan retraso temprano en el crecimiento y falla de medro. También pueden ocurrir manifestaciones tardías de deficiencia de TSH. (3)(8)(16)

> LHX3: hipopituitarismo con anomalías de la columna

El gen LIM homeobox 3 (LHX3) está involucrado en la compleja cascada de señalización del desarrollo pituitario y la maduración de la bolsa de Rathke, siendo esencial en la diferenciación de células gonadotropas, tirotropas, somatotropas y lactotropas. (3) Las mutaciones en LHX3 típicamente resultan en deficiencia de GH, TSH, prolactina y LH/FSH; más recientemente, se ha informado deficiencia de ACTH. (30) Los pacientes comúnmente se presentan con columna cervical rígida con movimiento limitado del cuello y el tronco, así como con diversos grados de pérdida de la audición neurosensorial. (30)

> LHX4: hipopituitarismo con hallazgos cerebelosos e insuficiencia cardíaca

El gen LHX4 está involucrado en la invaginación de la bolsa de Rathke y también se cree que juega un papel en la estrecha coordinación del desarrollo del cerebro y la forma del cráneo. Mutaciones heterocigotas han resultado en hipopituitarismo variable con deficiencias de GH, TSH, ACTH y gonadotropinas. (3) Los recién nacidos con múltiples deficiencias hormonales relacionadas con la mutación de LHX4 también pueden presentarse con insuficiencia cardíaca, que puede tratarse exitosamente con hidrocortisona y tiroxina. (31)

> TBX19: Deficiencia aislada de ACTH

La deficiencia aislada de ACTH es extremadamente rara y es causada principalmente por mutaciones recesivas en TBX19 (anteriormente TPIT). Los recién nacidos presentan hipoglucemia severa que puede resultar en convulsiones e ictericia colestásica persistente. Los hallazgos de laboratorio incluyen concentraciones basales bajas de ACTH y cortisol con una pobre respuesta de ACTH a CRH. El diagnóstico rápido es crítico ya que esto puede ser una causa potencial de muerte durante el período neonatal si la terapia de reemplazo no es iniciada inmediatamente. (32)

> IGSF1: Hipotiroidismo central y macroorquidia

IGSF1 se localiza en Xq26 y se expresa en la hipófisis (células somatotropas, lactotropas, tirotropas) y testículos. Las mutaciones en el gen IGSF1 están ligadas al cromosoma X y son la causa más frecuente de hipotiroidismo congénito aislado. (33) Los varones se presentan con hipotiroidismo central congénito, pubertad retrasada y macroorquidia del adulto, con algunos también presentando deficiencias de GH y prolactina. Las mujeres afectadas típicamente presentarán hipotiroidismo central que se manifiesta al nacer, con deficiencias posteriores de prolactina y gonadotropinas que llevan a pubertad retrasada. (3)(33)

Presentación clínica y diagnóstico

El HC es difícil de detectar en el recién nacido. Los signos presentes en el período neonatal son a menudo inespecíficos y pueden incluir hipoglucemia, letargo, apnea, alteraciones electrolíticas, inestabilidad hemodinámica, escasa ganancia de peso y dificultad con la alimentación.

El peso y la talla al nacer tienden a ser normales.

Algunos bebés pueden presentar anomalías genitales, malformaciones oculares y/o defectos de la línea media asociados, con la presentación clínica y la gravedad dependiendo de las deficiencias hormonales específicas presentes. (2)

Un alto índice de sospecha para HC y la implementación temprana de la terapia de reemplazo es fundamental para evitar la descompensación clínica y resultados devastadores. Desafortunadamente, la sensibilidad y especificidad de muchas de las pruebas diagnósticas disponibles son limitadas en recién nacidos, especialmente en prematuros, por la falta de valores normativos y su propia inmadurez del eje hipotálamo-hipofisario. (2)

Además, debido a la naturaleza inespecífica de muchos de los signos presentes durante el período neonatal, el diagnóstico puede retrasarse. Los neonatos con una deficiencia combinada de ACTH y GH pueden presentarse con hipoglucemia hipocetósica grave que es difícil de diferenciar del hiperinsulinismo congénito.

Por lo tanto, en un neonato con hipoglucemia persistente, la evaluación de deficiencias de hormonas hipofisarias debe acompañarse de la evaluación de la secreción inadecuada de insulina para permitir un diagnóstico y tratamiento adecuados. (9)(34) Además, la colestasis y la hepatitis neonatal también pueden ser manifestaciones de DHPC o de deficiencias aisladas de TSH o ACTH y por lo tanto deben estar en el diferencial. (35)(36)(37)

La evaluación diagnóstica ante la sospecha de HC debe incluir pruebas basales de función hipofisaria y pruebas de estimulación dinámica si es necesario, así como una resonancia magnética (RM) cerebral. La ultrasonografía a través de la fontanela anterior puede discernir malformaciones de la línea media del cerebro; sin embargo, se prefiere la RM debido a su mayor sensibilidad.

Todos los recién nacidos con sospecha de HC deben ser evaluados para hipoplasia del nervio óptico, defectos de la línea media o síndromes, incluso aquellos con evaluaciones endocrinas iniciales normales, dado que ciertas deficiencias pueden no manifestarse hasta más tarde. (17)(19) Si la DSO es una consideración, también se debe realizar un examen oftalmológico. También debe realizarse una evaluación genética. Una vez que se realiza el diagnóstico de HC y se inician las terapias de reemplazo, es esencial el seguimiento cuidadoso y el monitoreo de manifestaciones tardías de otras hormonas hipofisarias.

> Deficiencia de GH

La deficiencia de GH puede ser aislada o combinada con otras deficiencias de hormonas hipofisarias. Es la hormona hipofisaria más afectada en la infancia. (3)(7) Los recién nacidos pueden presentarse con hipoglucemia y/o micropene (longitud del pene estirado <2,5 cm en recién nacidos a término, <2 cm a las 34 semanas de gestación, y <1,5 cm a las 30 semanas de gestación). (38)

La deficiencia de GH no causa restricción del crecimiento intrauterino, y la mayoría de los neonatos tienen peso y longitud normales al nacer. La deficiencia de GH típicamente afecta el crecimiento lineal posnatal hasta aproximadamente los 6 a 9 meses de edad. También es importante reconocer una historia familiar de baja talla debido a la presencia de una variante familiar autosómica dominante de deficiencia de GH.(2)

La evaluación de la deficiencia de GH en el recién nacido es complicada porque los niveles de GH están tónicamente elevados en la primeros pocos días hasta la primera semana después del nacimiento. Además, la medición del factor de crecimiento similar a la insulina 1, que es estimulado por GH, no puede usarse en neonatos porque el nivel permanece bajo durante al menos los primeros 15 a 18 meses de vida. Una concentración aleatoria de GH superior a 10 ng/mL (10 mg/L) sugiere una secreción adecuada. (2)

Alternativamente, un nivel de GH menor o igual a 5 ng/mL (5 mg/L) durante los primeros 7 días después del nacimiento acompañado de otras deficiencias de hormonas hipofisarias o la tríada clásica de HPE, hipoplasia de hipófisis anterior, y tallo anormal es suficiente para diagnosticar deficiencia de GH. (39)

Un estudio reciente de Binder y col. sugirió que un límite de GH de menos de 7 ng/mL (7 mg/L), medido en una tarjeta de tamizaje neonatal utilizando un ensayo de inmunoadsorción ligado a enzima policlonal sensible, proporcionó 100% de sensibilidad y 98% de especificidad en el diagnóstico de la deficiencia de GH. (40) Una GH baja en el contexto de hipoglucemia por sí sola no es suficiente para diagnosticar la deficiencia de GH.

> Deficiencia de ACTH

Los recién nacidos con deficiencia de ACTH pueden presentar hipoglucemia, hiponatremia sin hiperpotasemia, colestasis, y falla de medro. La deficiencia de ACTH en un recién nacido rara vez se presenta como una crisis suprarrenal aguda porque la insuficiencia de cortisol suele ser leve. (2)(3)

La colestasis puede presentarse en las primeras 2 semanas de vida y es causada por una deficiencia de cortisol, lo que conduce a alteraciones en el flujo de bilis, que posteriormente da lugar a anomalías en la síntesis y el transporte de ácidos biliares. (36)

La deficiencia de cortisol también puede enmascarar una diabetes insípida porque se requiere cortisol para la excreción de agua. Por lo tanto, los síntomas de la diabetes insípida pueden no manifestarse hasta después del inicio de la terapia con hidrocortisona. (41)(42)

El diagnóstico de deficiencia de ACTH puede ser difícil en los recién nacidos debido a su falta de variación diurna, que no se establece hasta por lo menos los 2 meses de edad. Aunque la hipoglucemia relacionada con la deficiencia de cortisol puede ser grave, los niveles bajos de cortisol durante los episodios de hipoglucemia tienen baja especificidad y por lo tanto no se debe confiar únicamente en los mismos para el diagnóstico de deficiencia de ACTH. (43)

En cambio, la prueba de estimulación con ACTH o CRH es necesaria para evaluar el eje hipotálamo-hipofisario correctamente. (2) Sin embargo, los neonatos con HC pueden inicialmente tener resultados falsamente normales cuando la prueba de función suprarrenal es realizada poco después del nacimiento debido a reservas adecuadas por la estimulación de la CRH placentaria. Por lo tanto, se recomienda que la prueba de estimulación con ACTH se repita dentro de las 3 a 4 semanas de las pruebas iniciales para tener un diagnóstico oportuno de insuficiencia suprarrenal central en estos lactantes. (44)

> Deficiencia de TSH

Los neonatos con deficiencia de TSH a menudo son asintomáticos pero pueden presentarse con ictericia prolongada, aumento de la somnolencia, alimentación deficiente/lenta y constipación. (45) Los neonatos también pueden presentar desregulación de la temperatura, macroglosia, hernia umbilical, piel seca, facies tosca, fontanela anterior ensanchada, reflejos retardados e hipotonía. (45)(46)

En un bebé con anomalías del sistema nervioso central, se debe considerar el hipotiroidismo secundario que puede ser pasado por alto en el cribado neonatal.

El diagnóstico precoz de la deficiencia de TSH es fundamental debido a la importancia de la hormona tiroidea para el normal desarrollo cerebral en la primera infancia. Además, la deficiencia de TSH ocurre más comúnmente con otras deficiencias hipofisarias. Por lo tanto, la evaluación cuidadosa de la deficiencia concurrente de otras hormonas es crítica. (45)(47)

El diagnóstico de hipotiroidismo central o hipotiroidismo secundario debido a disfunción hipofisaria o hipotalámica se basa en una tiroxina libre baja (T4; <0,8 ng/dL [10,3 pmol/L]) en el contexto de una TSH baja o normal. (47) Sin embargo, esto puede malinterpretarse como síndrome eutiroideo en un neonato estresado y también puede ser confundido por una infusión de dopamina, que puede suprimir los niveles de T4 y TSH en lactantes de muy bajo peso al nacer. (2)(48)

> Deficiencia de gonadotropina

La deficiencia de gonadotropina (DG) puede ocurrir como hipogonadismo hipogonadotrófico aislado o como parte de una DHPC. Los niños con DG pueden presentar micropene, con o sin testículos no descendidos, principalmente debido a los bajos niveles de LH, que es responsable de mantener los niveles de testosterona en el feto. (3)(28)

El micropene se define por una longitud del pene estirado de menos de 2,5 cm en un recién nacido a término, menos de 2 cm a las 34 semanas de gestación, y menos de 1,5 cm a las 30 semanas de gestación. (38)(49) L

Las niñas con DG se presentan con genitales normales porque los genitales femeninos se desarrollan independientemente de la secreción hormonal y por lo tanto no se ven afectados por la DG. Las niñas afectadas son asintomáticas al nacer y la DG generalmente no se identifica hasta que la pubertad no ocurre en la adolescencia. (25)

El diagnóstico de DG puede ser difícil y, a menudo, requiere prueba de estimulación con GnRH para evaluar precisamente la secreción de LH y FSH. Niveles aleatorios de LH, FSH y esteroides sexuales (testosterona y estradiol) pueden ser útiles si se obtienen durante la mini-pubertad cuando la activación transitoria del eje hipotálamo-hipofisario-gonadal conduce a un aumento de LH y FSH, que posteriormente estimula la producción de testosterona en lactantes varones y de estradiol en lactantes mujeres. (50)

La mini-pubertad ocurre en los primeros 6 meses en los bebés varones y en los primeros 2 años en niñas lactantes. (50)(51)(52)  También se pueden medir los niveles de hormona anti-mülleriana (AMH). En lactantes varones con gónadas no palpables, la AMH ha demostrado tener una sensibilidad del 92% y una especificidad del 98% para detectar la ausencia de tejido testicular. (53)

Consideraciones de manejo

El inicio del tratamiento para el HC generalmente depende de la gravedad de los síntomas y las deficiencias hormonales presentes.

Los neonatos que presentan hipoglucemia severa como resultado de la deficiencia de GH y/o ACTH requerirán reposición inmediata de GH y glucocorticoides.

En neonatos con deficiencia de TSH, es importante evaluar también la insuficiencia suprarrenal debido al aumento de la eliminación de cortisol con la terapia de reemplazo de hormona tiroidea. Por lo tanto, si hay deficiencia simultánea de ACTH/cortisol, el tratamiento con glucocorticoides necesita ser iniciado antes del reemplazo de la hormona tiroidea. (54)

En neonatos con colestasis, serán necesarias dosis más altas de levotiroxina e hidrocortisona debido a la deficiencia de absorción causada por la colestasis, pero necesitarán ser reajustadas una vez que la colestasis resuelve.(55)

Para la deficiencia de GH, se administra hormona de crecimiento humana recombinante (rhGH) por vía subcutánea una vez al día, con una dosis inicial que oscila entre 20 y 35 mg/kg/día (0,16–0,24 mg/kg por semana). (56)(57)

El tratamiento con rhGH puede administrarse mientras las epífisis aún están abiertas, con mayor respuesta de crecimiento observada cuando el tratamiento se inicia temprano y continúa hasta que se completa el crecimiento lineal. (58) Es fundamental iniciar el tratamiento con rhGH en recién nacidos que presenten hipoglucemia para evitar que se produzcan episodios posteriores.

Cuando a un recién nacido se le diagnostica deficiencia de ACTH, la terapia de reemplazo debe iniciarse de inmediato. La hidrocortisona es el glucocorticoide preferido debido a sus efectos menos potentes sobre el crecimiento y la salud ósea en comparación con otros glucocorticoides. Estudios recientes han demostrado que los neonatos prematuros tienen una tasa de producción de cortisol de 7 mg/m2 por día en la primera semana después del nacimiento y 6 mg/m2 por día en la semana siguiente. (59)(60)

La dosis inicial de mantenimiento de hidrocortisona suele comenzar con 9 a 12 mg/m2 por día dividida en 3 dosis, que es superior a la utilizada en bebés mayores debido a una mayor tasa de secreción de cortisol en neonatos. Durante enfermedades agudas y períodos de estrés, esta dosis debe ser al menos triplicada. Dado que la deficiencia de cortisol puede enmascarar una diabetes insípida, es fundamental monitorear de cerca el balance de líquidos y electrolitos al iniciar la terapia con hidrocortisona. (32)(42)(59)

La levotiroxina es el tratamiento de elección para los recién nacidos con deficiencia de TSH. El tratamiento del hipotiroidismo congénito en recién nacidos normalmente comienza con 10 a 15 mg/kg por día de levotiroxina con el objetivo de mantener los niveles de T4 libre en el rango superior de la normalidad. (46)(61)(62)

La rápida normalización de la función tiroidea es esencial para lograr un óptimo resultado del desarrollo neurológico y se ha demostrado que con el inicio a estas dosis se alcanzan niveles normales de T4 o T4 libre dentro de los 3 días y de TSH dentro de las 2 semanas. (61)(62)

En recién nacidos masculinos con micropene y DG, los objetivos terapéuticos son generalmente aumentar el tamaño del pene y estimular el crecimiento testicular. Se ha demostrado que la terapia de reemplazo de testosterona aumenta el tamaño del pene y estimula el desarrollo del escroto cuando se inicia en los primeros 6 meses. (38) Terapias más recientes que utilizan infusiones de LH y FSH recombinantes han mostrado resultados prometedores con respecto al crecimiento y la función testicular. (63)(64)

Conclusión

El HC puede ser difícil de diagnosticar, particularmente en el período neonatal. Los signos y síntomas a menudo son inespecíficos y pueden solaparse con otros procesos patológicos.

El neonatólogo debe considerar las deficiencias de hormonas hipofisarias en circunstancias específicas para que no se retrase el diagnóstico. También es importante resaltar el hecho de que ciertas variables de confusión pueden jugar un papel en el diagnóstico preciso de ciertas deficiencias en la población neonatal. Esto incluye el uso de infusión de dopamina, que puede conducir a niveles reducidos de TSH, T4 y prolactina en lactantes de muy bajo peso al nacer.

La hepatitis neonatal inexplicable, la colestasis (especialmente cuando está presente en las 2 primeras semanas después del nacimiento), y la hipoglucemia grave deben provocar una evaluación para deficiencias de hormonas hipofisarias.

La presencia de cualquier anomalía del sistema nervioso central o de línea media también debe impulsar una evaluación para HC. El reconocimiento temprano y el rápido inicio de la terapia de reemplazo hormonal son fundamentales para lograr resultados óptimos y evitar una morbi-mortalidad devastadora en el recién nacido.

Comentario

• Los neonatos con HC pueden presentarse con deficiencias hormonales aisladas o con una combinación de múltiples deficiencias hormonales, algunas incluso con manifestaciones tardías.
   
• El diagnóstico puede ser complicado debido a que varios signos y síntomas pueden ser inespecíficos y pueden estar relacionados con un proceso de enfermedad.
   
• Dado que las hormonas producidas por la hipófisis juegan un rol crítico en el crecimiento y en los procesos metabólicos y reproductivos, el diagnóstico precoz es esencial para instaurar el tratamiento adecuado inmediato y prevenir la morbilidad severa y la mortalidad en esta población de pacientes.