Evaluación de los incidentalomas suprarrenales funcionales y malignos
El incidentaloma suprarrenal es un problema clínico de detección frecuente y la intervención temprana ofrece el mejor pronóstico
Autor: Dres. Vanessa W S Ng, Ronald C W, Wing-Yee So, Kai Chow Choi, Alice P. S. Kong, Clive S. Cockram, Chun-Chung Chow Arch Intern Med. 2010;170(22):2017-2020
Los incidentalomas suprarrenales son tumores suprarrenales descubiertos en forma accidental al realizar una imagen radiológica que indicada por otras razones. La mayoría son benignos y no funcionales. Sin embargo, las lesiones suprarrenales funcionales secretan exceso de hormonas suprarrenales, tales como el cortisol, la aldosterona, las catecolaminas, las hormonas sexuales o una combinación de hormonas suprarrenales. Representan una significativa proporción de casos, con un aumento de la morbilidad si no son tratados. Las lesiones suprarrenales malignas son poco comunes e incluyen los cánceres primarios suprarrenales, las metástasis suprarrenales u otras neoplasias malignas poco frecuentes. Aunque el cáncer suprarrenal primario es poco frecuente en la población general, cuando el cáncer es pequeño y todavía está confinado al lecho suprarrenal la intervención temprana ofrece el mejor pronóstico. Por ello es importante evaluar el estado funcional y el potencial de malignidad de cada descubrimiento de lesión adrenal.
ObjetivoAnalizar las características clínicas de los pacientes con incidentalomas suprarrenales que consultaron en un centro endocrinológico de tercer nivel de Hong Kong.
MétodosRevisión retrospectiva de 139 casos de incidentalomas suprarrenales que fueron referidos al Hospital Endocrine Centre of the Prince of Wales entre el 1 de junio de 2000 y el 31 de mayo de 2007. Se revisaron detalladamente la historia de los pacientes, los hallazgos del examen físico y los síntomas y signos relacionados con la hipersecreción hormonal o el cáncer. También se registraron las indicaciones clínicas para la realización de estudios radiológicos para el diagnóstico por imágenes.
ResultadosSesenta y un pacientes (43,9%) presentaban adenomas suprarrenales funcionales benignos, 52 (37,4%) tenían lesiones funcionales y 15 (10,8%), lesiones malignas suprarrenales. Los 11 restantes (7,9%) presentaban diversas enfermedades suprarrenales. Entre los pacientes con lesiones funcionales, 27 (19,4%) tenían lesiones que secretaban exceso de cortisol, 12 (8,6%) tenían lesiones que secretaban aldosterona, 12 (8,6%), lesiones productoras de catecolaminas y, 1 (0,7%) paciente presentó una lesión que demostró segregar un exceso de cortisol y aldosterona. En la presentación, solo 5 de los 27 pacientes con incidentaloma suprarrenal secretor de cortisol tenían síntomas o signos de niveles elevados de cortisol.
CatecolaminaU: catecolamina urinaria; DMTS: dexametasona; DMTSb: dosis baja de DMTS; DMTSa: dosis elevada de EMTS; Eco: ecografía; HTA: hipertensión arterial; IS: incidentaloma suprarrenal; TC: tomografía computarizada; RNM: resonancia nuclear magnética; ACTH: corticotrofina; CTH: Hormona liberadora de corticotrofina;
ComentariosLos incidentalomas suprarrenales no son raros. Tienen una prevalencia de 3% a 4% en las series de tomografía computarizada abdominal y son edad dependiente. Son poco comunes en personas menores de 30 años, con una prevalencia estimada de 0,2%, pero la prevalencia aumenta a 7% en las personas de 70 años o más. En este estudio, la mayoría de los pacientes estaba en la cuarta a octava década de la vida, con un predominio del sexo femenino. Este patrón de distribución por edades refleja el mayor número de investigaciones radiológicas que se hace en personas mayores y la mayor prevalencia de nódulos suprarrenales a medida que la edad es mayor. El predominio del sexo femenino probablemente refleja la distribución por sexo de los pacientes sometidos a procedimientos de imagen en Hong Kong, porque en series anteriores de autopsias no se halló ninguna diferencia en la prevalencia con respecto al sexo.
En este estudio, los incidentalomas suprarrenales funcionales representaron el 37,4% de la cohorte, siendo el más común el adenoma secretor de cortisol. Los pacientes con síndrome de Cushing subclínico tienen adenomas con secreción autónoma de cortisol pero no presentan los signos y síntomas típicos del síndrome de Cushing manifiesto. Sin embargo, pueden sufrir los efectos perjudiciales del exceso de secreción sutil y continua de cortisol, incluyendo la resistencia a la insulina, la diabetes mellitus, la hipertensión, la osteoporosis, la obesidad y las complicaciones trombóticas. Entre los pacientes de este estudio con síndrome de Cushing subclínico, la hipertensión, la diabetes o la obesidad mejoraron con el tratamiento quirúrgico exitoso.
La causa más común de hipertensión secundaria es el aldosteronismo primario, el cual representa hasta el 12% de todos los pacientes hipertensos. En la presente cohorte, el aldosteronismo primario correspondió al 8,6% de los casos. Para los pacientes con adenomas productores de aldosterona, la extirpación quirúrgica con éxito dio lugar a la normalización de la hipopotasemia y un mejor control de la presión arterial. Por otra parte, algunos de estos pacientes pudieron suspender la medicación antihipertensiva debido a la normalización de su presión arterial. Estos resultados destacan la importancia de descartar el aldosteronismo primario, una causa tratable de hipertensión secundaria, en todos los pacientes hipertensos con incidentaloma suprarrenal.
Doce pacientes tenían un feocromocitoma confirmado. Siete pacientes eran normotensos y 6 eran asintomáticos. Clínicamente, el feocromocitoma silente podría ser un trastorno letal, con una evolución impredecible. Los paroxismos letales y la mortalidad perioperatoria pueden presentarse hasta en el 50% de los pacientes con un feocromocitoma reconocido. Según los autores, esto pone de relieve la necesidad de excluir a los feocromocitomas en todos los pacientes con incidentaloma suprarrenal, incluso si el paciente es normotenso o asintomático, sobre todo antes de pensar en la biopsia o la cirugía suprarrenal.
El cáncer suprarrenal primario y las metástasis suprarrenales son los dos tumores malignos suprarrenales más comunes. Aunque el cáncer suprarrenal primario es extremadamente raro, con una incidencia de 1 a 2 casos por 1 millón de personas, se asocia con una tasa elevada de mortalidad y un pronóstico muy malo. Con el uso común de las exploraciones radiológicas, la detección del cáncer suprrarenal primario es cada vez más frecuente ya que es descubierto como un incidentaloma. Los autores sostienen que la única posibilidad de cura y supervivencia a largo plazo la brindan el reconocimiento y la resección quirúrgica tempranos, basados en los dos pacientes del presente estudio que presentaban cáncer suprarrenal primario en estadio I.
Los autores mencionan dos limitaciones importantes en su estudio: el tamaño pequeño de la muestra y el reclutamiento de pacientes que se atendían en un centro terciario de referencia. Estas limitaciones, dicen, pueden explicar porqué en este grupo de pacientes estudiados se detectaron los incidentalomas suprarrenales más funcionales y malignos en comparación con la población general, considerando que estos pacientes eran personas con casos más complicados y múltiples comorbilidades. Sin embargo, acotan, “las series clínicas de diversos centros de referencia de tercer nivel de todo el mundo confirmaron nuestro hallazgo: los incidentalomas suprarrenales funcionales y malignos no son raros.”
Conclusión
El incidentaloma suprarrenal es un hallazgo clínico común. Los incidentalomas suprarrenales funcionales y malignos pueden ser detectados en una etapa anterior durante las evaluaciones hormonales y radiológicas, lo que ofrece una oportunidad para su manejo ulterior.
♦ Traducción y resumen objetivo: Dra. Marta Papponetti. Esp. Medicina Interna. Docente Aut. UBA. Intramed.
♦ Traducción y resumen objetivo: Dra. Marta Papponetti. Esp. Medicina Interna. Docente Aut. UBA. Intramed.
