Disfunción hipotálamo-hipofisaria secundaria a histiocitosis multisistémica de células de Langerhans con positividad inmunohistoquímica para BRAF V600E en una mujer adulta
Hypothalamic–pituitary dysfunction secondary to multisystem Langerhans cell histiocytosis with immunohistochemical positivity for BRAF V600E in an adult woman
1 Facultad de Medicina, Universidad Cooperativa de Colombia, Campus Villavicencio, Villavicencio, Colombia
2 Servicio de Endocrinología, E.S.E. Hospital Universitario Erasmo Meoz, Cúcuta, Colombia
Correspondencia:
Introducción
La histiocitosis de células de Langerhans (HCL) es una neoplasia de la línea mieloide caracterizada por la expansión clonal del sistema mononuclear fagocítico, cuyas células expresan positividad para los antígenos de superficie CD1a y CD207 (langerina)1,2. Esta patología era conocida como histiocitosis X, hasta que fue renombrada en 1987. El término “histiocito” significa “célula tisular” y era utilizado anteriormente para describir las células fagocíticas que tenían características morfológicas mononucleares3. Puede infiltrar casi cualquier órgano o sistema; y presentarse con lesiones granulomatosas e infiltración inflamatoria con gran afinidad por el hueso, la piel, los pulmones y la hipófisis. Su diagnóstico es más frecuente en la edad pediátrica; su presentación en el adulto es infrecuente, heterogénea y probablemente subdiagnosticada3-5.
La incidencia reportada de HCL en niños menores de 15 años es de 2,6 a 8,9 casos por millón. Sin embargo, la incidencia exacta de HCL en adultos es menos clara; los únicos datos disponibles son para la enfermedad diseminada, con una incidencia de 0,07 casos por millón por año5.
El curso clínico es heterogéneo y puede presentarse desde una lesión indolente autolimitada hasta una enfermedad diseminada con disfunción orgánica rápidamente progresiva, que puede llevar a la muerte; esta última cuenta con muy pocos casos registrados en la literatura5. La patología se subdivide según el tipo de compromiso en: unifocal, siendo aquella con lesión solitaria que compromete cualquier órgano; pulmonar única, cuando presenta compromiso aislado del parénquima pulmonar, usualmente relacionado con tabaquismo; multifocal con sistema único, cuando se presenta más de una lesión que compromete un solo órgano; y multisistémica, cuando afecta dos o más órganos o sistemas6,7. En adultos, la coexistencia con afectación cutánea, hepática, del SNC y del eje hipotálamo-hipofisario plantea un reto diagnóstico, debido a la superposición clínica e imagenológica con otras enfermedades infiltrativas, inflamatorias o neoplásicas. Los principales diagnósticos diferenciales incluyen otros tipos de histiocitosis, sarcoidosis, neoplasias hematológicas, particularmente linfomas u otras neoplasias sólidas con infiltración metastásica y, con menor frecuencia, amiloidosis o infecciones granulomatosas. Por ello, la confirmación histopatológica e inmunohistoquímica es esencial para establecer un diagnóstico definitivo13,14.
El interés de este caso radica en la ocurrencia de una manifestación endocrina inicial varios años antes del diagnóstico, una evolución por sistemas insidiosa con posterior compromiso multisistémico rápidamente progresivo y la positividad inmunohistoquímica para BRAF V600E, un hallazgo con implicaciones terapéuticas. Esta combinación es poco habitual en una paciente adulta y permite destacar oportunidades para el reconocimiento temprano, la evaluación integral de los ejes hipofisarios y la caracterización histoquímica y molecular.
El objetivo del manuscrito es presentar el caso de una paciente adulta que presentó disfunción hipotálamo hipofisaria como forma de presentación multisistémica de histiocitosis de células de Langerhans.
Caso clínico
Se trata de una paciente femenina de 38 años que consultó por un cuadro clínico de un año de evolución consistente en la aparición de múltiples lesiones cutáneas de patrón papular, eritemato-purpúrico, elevadas, de superficie descamativa, de 3 a 5 mm en diferentes etapas evolutivas, algunas con costras hemáticas y otras en fase de hiperpigmentación postinflamatoria residual, de distribución multifocal en cuero cabelludo, región retroauricular, cuello, tronco y extremidades con compromiso de palmas y plantas. En los últimos 2 meses, presentó ictericia generalizada, dolor abdominal difuso de predominio en hipocondrio y flanco derecho, asociado a poliuria, polidipsia, hiporexia, pérdida de peso significativa (~15 kg en 5 meses) y episodios de desorientación.
Como antecedentes patológicos, refería ansiedad y depresión sin manejo farmacológico, exposición crónica a biomasa; negaba consumo activo de tabaco y presentaba amenorrea desde la edad de 32 años, posterior a su última gestación, con dificultad para la lactancia posterior. Negaba antecedentes familiares relevantes de hipotiroidismo primario, diabetes o enfermedad endocrina.
Al examen físico, presentaba signos vitales dentro de la normalidad, índice de masa corporal (IMC) de 18,4 kg/m2, deshidratación, ictericia mucocutánea generalizada, hepatomegalia dolorosa, bradipsiquia y bradilalia, asociadas a alteración de la conciencia dada por fluctuaciones del estado de alerta-vigilia.
Los paraclínicos de la paciente (Tabla 1) mostraron hipernatremia severa, hipovolémica e hiperosmolar, con osmolaridad sérica de 341 mOsm/kg y densidad urinaria baja, hallazgos compatibles con diabetes insípida central - neurogénica, mientras que la hormona estimulante de la tiroides (TSH) se encontraba inapropiadamente normal, con tetrayodotironina libre (T4L) baja, hallazgos compatibles con hipotiroidismo central. Por su parte, se documentó insuficiencia corticotropa de origen central, con cortisol sérico bajo y ACTH inadecuada para el grado de hipocortisolismo. La relación FSH normal/baja y LH baja evidenciaba hipogonadismo hipogonadotrópico, que concordaba con la amenorrea de la paciente. A pesar de no contar con el reporte de IGF-1 y GH basal, la afectación de múltiples ejes hipotálamo-hipofisiarios sugería un compromiso compatible con panhipopituitarismo.
| Examen | Resultado | Valor de referencia |
|---|---|---|
| Sodio | 167,99 mEq/L | 135–145 mEq/L |
| Potasio | 3,64 mEq/L | 3,5–5,5 mEq/L |
| BUN | 6,74 mg/dL | 7–20 mg/dL |
| Creatinina | 0,85 mg/dL | 0,6–1,2 mg/dL |
| Osmolaridad sérica | 341 mOsm/kg | 275–295 mOsm/kg |
| Osmolaridad urinaria | No reportado | No reportado |
| Densidad urinaria | 1.000 | 1.005–1.030 |
| Bilirrubina total | 10,99 mg/dL | 0,3–1,2 mg/dL |
| Bilirrubina directa | 6,95 mg/dL | 0,0–0,3 mg/dL |
| Fosfatasa alcalina | 3.778,17 U/L | 30–120 U/L |
| GGT | 131,57 U/L | 12–73 U/L |
| TGO/AST | 191,54 U/L | 10–40 U/L |
| TGP/ALT | 72,32 U/L | 10–45 U/L |
| Albúmina | 2,97 g/dL | 3,5–5,5 g/dL |
| INR | 1,4 | 0,8–1,2 |
| Glicemia | 51,34 mg/dL | 70–100 mg/dL |
| Cortisol basal 8:00 a.m. | 0,83 µg/dL | 5–25 µg/dL |
| ACTH | 8,5 pg/mL | 7,2–63,3 pg/mL |
| TSH | 0,70 µU/mL | 0,4–4,2 µU/mL |
| T4 libre | 0,67 ng/dL | 0,9–1,7 ng/dL |
| FSH | 2,19 IU/L | 1-12 IU/L |
| LH | 0,7 IU/L | 2-12 IU/L |
| Prolactina | 0,4 ng/mL | 4,0—15,2 ng/mL |
| IGF-1 | No reportado | - |
| GH basal | No reportado | - |
| Hemoglobina | 8,70 g/dL | 12–16 g/dL |
| Leucocitos | 13,69 ×10³/µL | 4–11 ×10³/µL |
| Plaquetas | 365 ×10³/µL | 150–400 ×10³/µL |
| VDRL | No reactivo | No reactivo |
| CEA | 1,95 ng/mL | <5 ng/mL |
| AFP | 3,60 ng/mL | <10 ng/mL |
| HBsAg | 0,11, negativo | Negativo |
| Carga viral hepatitis B | No detectado | No detectable |
| Hepatitis C | 0,04, negativo | Negativo |
| CMV IgM | 0,15, negativo | Negativo |
| Leptospira IgM | Negativo | Negativo |
| HIV antígeno | 0,27, negativo | Negativo |
El perfil hepático mostraba ictericia con patrón colestásico puro (índice R: 0,05). Los estudios imagenológicos (ecografía y tomografía de abdomen contrastada) descartaron obstrucción litiásica biliar o procesos infecciosos, lo que sugería un cuadro secundario a una colangitis esclerosante por infiltración.
La TC de tórax evidenciaba, en su ventana pulmonar, cambios fibrosos pleuroparenquimatosos apicales bilaterales (Figura 1a). La tomografía computada (TC) de cráneo simple mostraba una masa hiperdensa hipotalámica que medía 14 x 25 x 17 mm, de localización central en la línea media justo por encima de la cisterna supraselar (Figura 1b y 1c). No fue posible realizar imagen por resonancia magnética nuclear (IRM) cerebral, dado el estado clínico de la paciente. Finalmente, el estudio anatomopatológico de la biopsia de piel confirmaba histiocitosis de células de Langerhans (HCL) y la inmunohistoquímica fue positiva para BRAF V600E (Figura 2).
Dados los hallazgos anteriores que sugerían panhipopituitarismo con infiltración multisistémica por HCL (SNC, pulmonar, hepática y cutánea), se inició manejo con desmopresina a dosis de 120 mcg cada 12 horas, hidrocortisona 50 mg cada 8 horas e inicio de suplencia con levotiroxina 50 mcg al día, con descenso inicial de los niveles de sodio, como se muestra en la Figura 3. Por ello, Hematología indicó el inicio del protocolo de inducción con vinblastina/prednisona/6-mercaptopurina, aunque no se alcanzó la estabilidad clínica necesaria para iniciarlo. A pesar del manejo instaurado, la paciente progresó a insuficiencia suprarrenal dado por hipoglicemia, hipotensión y empeoramiento de sus niveles de sodio (Figura 3), falla hepática aguda, coagulopatía secundaria, alteración severa del estado de conciencia y distrés respiratorio agudo en el contexto de fallo multiorgánico, por lo que requirió manejo en la unidad de cuidado intensivo con soporte vasopresor dual con noradrenalina y vasopresina, además de ventilación mecánica invasiva.
La evolución desfavorable podría explicarse por el compromiso multisistémico endocrino-metabólico extenso, la afectación hepática y del sistema nervioso central, así como por el compromiso pulmonar y cutáneo, los cuales se han asociado con un peor pronóstico, en este caso con un desenlace fatal. La cronología clínica se resume en la Tabla 2.
| Momento | Evolución clínica, intervenciones diagnósticas y hallazgos relevantes |
|---|---|
| Seis años antes del ingreso | Inicio de amenorrea y agalactia a los 32 años, posterior a su última gestación. Estos hallazgos interpretados como manifestaciones tempranas de disfunción hipotálamo-hipofisaria. |
| Doce meses antes del ingreso | Aparición larvada y progresiva de múltiples lesiones cutáneas papulares eritematopurpúricas, elevadas y descamativas, de 3–5 mm. Se distribuían en cuero cabelludo, región retroauricular, cuello, tronco y extremidades, con compromiso de palmas y plantas. |
| Cinco meses previos al ingreso | Pérdida no intencionada progresiva de peso, aproximadamente 15 kg, asociada a hiporexia y deterioro de su estado general. |
| Momento | Evolución clínica, intervenciones diagnósticas y hallazgos relevantes |
|---|---|
| Dos meses previos al ingreso | Inicio de ictericia mucocutánea generalizada, dolor abdominal, poliuria, polidipsia, hiporexia y episodios intermitentes de desorientación. La progresión de los síntomas motivó la consulta hospitalaria. |
| Ingreso hospitalario | Signos vitales dentro de límites normales. Se documentaron deshidratación, ictericia mucocutánea, hepatomegalia dolorosa, bradipsiquia, bradilalia y fluctuación del estado de alerta. Se inició evaluación metabólica, endocrina, hepática, radiológica e histopatológica por sospecha de enfermedad infiltrativa multisistémica. |
| Evaluación metabólica y endocrina inicial | Se presentó hipernatremia hipovolémica e hiperosmolar, con sodio de 167,99 mEq/L, osmolaridad sérica de 341 mOsm/kg y densidad urinaria de 1.000; los hallazgos fueron compatibles con diabetes insípida central. Se documentó T4 libre de 0,67 ng/dL con TSH inapropiadamente normal de 0,70 µU/mL, compatible con hipotiroidismo central. Cortisol basal de 0,83 µg/dL con ACTH de 8,5 pg/mL, que indicaría insuficiencia suprarrenal central, y FSH de 2,19 UI/L, LH de 0,7 UI/L y prolactina de 0,4 ng/mL secundario a hipogonadismo hipogonadotrópico. En conclusión, el compromiso simultáneo de múltiples ejes fue compatible con panhipopituitarismo. |
| Evaluación del compromiso hepático | Ictericia con patrón bioquímico colestásico: bilirrubina total de 10,99 mg/dL, bilirrubina directa de 6,95 mg/dL, fosfatasa alcalina de 3778,17 U/L, GGT de 131,57 U/L, AST de 191,54 U/L, ALT de 72,32 U/L, albúmina de 2,97 g/dL e INR de 1,4. El índice R fue de 0,05. |
| Evaluación imagenológica y radiológica durante la hospitalización | La TC craneal simple evidenció una masa hiperdensa hipotalámica de 14 × 25 × 17 mm, localizada en la línea media, por encima de la cisterna supraselar. La TC de tórax mostró cambios fibrosos pleuroparenquimatosos apicales bilaterales. La ecografía y la TC contrastada de abdomen no evidenciaron obstrucción biliar litiásica. Se consideró probable compromiso hepatobiliar infiltrativo, con colangitis esclerosante secundaria. |
| Confirmación diagnóstica | La biopsia cutánea y el estudio inmunohistoquímico confirmaron HCL. La positividad para BRAF V600E aportó caracterización molecular con potencial relevancia terapéutica. |
| Evolución Intrahospitalaria | Se inició desmopresina 120 µg cada 12 horas, hidrocortisona 50 mg cada 8 horas y levotiroxina 50 µg/día. Hematología indicó tratamiento sistémico con vinblastina, prednisona y 6-mercaptopurina; sin embargo, la inestabilidad clínica impidió iniciarlo. Presentó hipoglucemia, hipotensión, nuevo incremento del sodio sérico, falla hepática aguda, coagulopatía, deterioro neurológico y distrés respiratorio, en el contexto de progresión multiorgánica. |
| Desenlace | Requirió ingreso a cuidados intensivos, soporte vasopresor con noradrenalina y vasopresina, y ventilación mecánica invasiva. Seguida de desenlace fatal. |
Discusión
La HCL es la enfermedad histiocítica más frecuente, pero es poco común en adultos6. A diferencia de la población pediátrica, la aparición de esta afección en adultos no está tan claramente caracterizada y probablemente se subestima debido a sus diversas manifestaciones clínicas7. La mayor frecuencia de presentación de la HCL es en varones, a partir de la cuarta década de la vida8.
La HCL es un trastorno hematológico raro que ocurre predominantemente, pero no exclusivamente, en niños. Esta se genera a partir de mutaciones que conducen a una alteración de la vía de señalización de la proteína quinasa activada por mitógeno (MAPK), dado que esta vía regula numerosos procesos que influyen en el crecimiento, la proliferación, la diferenciación y la supervivencia celular. La mutación recurrente más frecuente en HCL es la mutación del homólogo B del oncogén viral del sarcoma murino v-Raf (BRAF), que corresponde a un gen que codifica la proteína homónima BRAF, una serina/treonina-proteína quinasa que, junto con sus homólogos ARAF y CRAF, pertenece a la vía de señalización de la proteína quinasa activada por mitógeno (MAPK)9,10.
La presentación clínica de la HCL es variable, con afectación de sitios como el hueso (80%), la piel (33%), la glándula pituitaria (25%), el hígado (15%), el bazo (15%), la médula ósea (15%), el pulmón (15%), los nódulos linfáticos (5%-10%) y el sistema nervioso central (SNC) (2%-4%). Las características semiológicas de las lesiones en piel corresponden a erupciones papuloeritematosas descamativas con costras evolutivas, con predilección por el tórax, la espalda, el abdomen, las extremidades, el cuero cabelludo o la región inguinal. Raramente puede involucrar la mucosa de la cavidad oral, los genitales o la región perianal11,12.
La HCL muestra una predilección particular por la afectación del eje hipotálamo-hipofisario (HPA), y la afectación de la glándula pituitaria se encuentra en aproximadamente el 25% de los casos, lo que conduce a deficiencias hormonales pituitarias parciales o completas13. La diabetes insípida es la alteración más frecuente, y se evidencia en una tercera parte de los pacientes (31%), seguida de alteraciones gonadotrópicas13,14. Con menor frecuencia se presentan deficiencia de hormona adrenocorticótropa (ACTH) e insuficiencia suprarrenal central, y finalmente afectación de la hormona estimulante de la tiroides (TSH) con hipotiroidismo central15. El compromiso de múltiples ejes, conocido como panhipopituitarismo, está presente en menos del 7% de los casos16. La afectación hipotalámica puede presentarse como trastornos del sueño, aumento del apetito y termogénesis inadecuada17,18.
Nuestro caso destaca por la presentación inicial como disfunción múltiple del eje hipotálamo-hipofisario en una paciente adulta, dado que es una manifestación poco frecuente dentro del espectro clínico de la HCL. Esto constituye un hallazgo distinto en comparación con lo descrito en la literatura, en donde la diabetes insípida central suele ser la manifestación endocrina inicial14,15. Esta paciente presentó datos compatibles con compromiso hormonal múltiple desde el inicio, de curso agresivo, con afectación cutánea, hepática, neurológica y posible compromiso pulmonar.
La distribución de las lesiones cutáneas en nuestro caso es concordante con la descripción clásica reportada en la literatura; sin embargo, el compromiso multisistémico simultáneo con afectación hepática, pulmonar y del sistema nervioso central indicó un alto grado de infiltración de la enfermedad asociada a HCL multisistémica11,12. La colestasis marcada, con ausencia de componente obstructivo, la lesión hipotalámica y el deterioro rápidamente progresivo multiorgánico diferenciaron este caso de las formas unifocales o pulmonares aisladas observadas en numerosos adultos. Además, la mutación BRAF V600E se ha relacionado con enfermedad más extensa y respuestas metabólicas incompletas en histiocitosis clonales del adulto22.
El diagnóstico debe incluir un interrogatorio exhaustivo y un examen físico detallado con el fin de evaluar posibles sitios de infiltración orgánica. La RM sin contraste y con contraste de gadolinio es un método de imagen ideal para evaluar masas selares y supraselares. Los hallazgos característicos de la RM incluyen engrosamiento del tallo hipofisario y pérdida de la hiperintensidad fisiológica o ausencia del "punto brillante" de la hipófisis posterior, que se observa especialmente en casos con CDI inducida por HCL. Junto con la masa supraselar, también se puede observar afectación del puente, ganglios basales y la sustancia blanca19,20,25. El patrón oro para el diagnóstico de HCL es la biopsia de la lesión asociada a técnicas de inmunohistoquímica (CD1a+ y CD207+)18,19.
Entre los diagnósticos diferenciales deben considerarse otras histiocitosis, especialmente la enfermedad de Erdheim-Chester y la enfermedad de Rosai-Dorfman-Destombes, así como otras enfermedades infiltrativas, como por ejemplo sarcoidosis, linfoma, neoplasias germinales, enfermedad metastásica e infecciones granulomatosas14,20. La biopsia cutánea de histiocitos con expresión de CD1a y CD207 favorece el diagnóstico de HCL, dado que los histiocitos de las enfermedades de Erdheim-Chester y Rosai-Dorfman usualmente carecen de ambos marcadores14. La correlación de estos hallazgos con la diabetes insípida central, la lesión hipotalámica y el compromiso cutáneo reforzó el diagnóstico.
El tratamiento de las deficiencias hormonales y el tratamiento específico de la enfermedad son los dos componentes principales del manejo, teniendo como principio que las deficiencias hormonales se tratan como cualquier otro panhipopituitarismo. Las deficiencias hormonales son permanentes y generalmente requieren tratamiento de por vida, por lo que es necesario realizar un seguimiento regular para identificar y tratar cualquier nueva deficiencia hormonal14.
El estándar actual de tratamiento en HCL multisistémica incluye quimioterapia, como vinblastina con prednisona. También existe un papel emergente de las terapias dirigidas, como los inhibidores de BRAF y MEK. Asimismo, existe un papel limitado de la radioterapia en pacientes con afectación del eje hipotálamo-hipofisario19,21.
Uno de los grandes retos es enfrentarse a la mutación de BRAF V600E, la cual está presente en casi el 60% de los casos y ocasiona, en las células progenitoras hematopoyéticas CD34+, la inducción de su diferenciación en células de histiocitosis de células de Langerhans22. A su vez, se correlaciona con enfermedad multicéntrica con afectación de órganos y una respuesta metabólica incompleta23. La mutación BRAF V600E confirma la activación de la vía MAPK/ERK, y puede abrir la posibilidad de utilizar terapias dirigidas con inhibidores de BRAF o MEK en enfermedad recidivante o de alto riesgo. En este caso, aunque el hallazgo molecular tenía potencial terapéutico, la rápida progresión clínica y la falla multiorgánica limitaron la oportunidad de escalamiento terapéutico24.
Puntos de aprendizaje
- En adultos, la HCL puede presentarse con afectación simultánea de varios ejes hipotálamo-hipofisarios; aunque la diabetes insípida central es la alteración endocrina más frecuente; el panhipopituitarismo como manifestación predominante al diagnóstico es infrecuente.
- Algunos síntomas clínicos, como la amenorrea y agalactia secundaria a hipogonadismo hipogonadotrópico, pueden preceder durante años a otras manifestaciones sistémicas de la HCL; una anamnesis rigurosa y la evaluación completa de los ejes hipofisarios son fundamentales para reconocer tempranamente la enfermedad.
- La asociación de diabetes insípida central o cualquier otra afectación del eje hipotálamo-hipofisiario, sumada a lesiones cutáneas y compromiso de otros órganos, debe motivar la búsqueda de enfermedades infiltrativas o neoplásicas; la confirmación de HCL requiere una biopsia tisular e inmunohistoquímica con expresión de CD1a y CD207.
- La caracterización inmunohistoquímica y molecular temprana para la búsqueda de BRAF V600E es de importancia terapéutica al identificar pacientes candidatos a nuevas terapias inhibidoras de BRAF o MEK; sin embargo, la presencia de la mutación no garantiza por sí sola una respuesta clínica favorable.
- El compromiso multisistémico de la HCL, en especial cuando se acompaña de disfunción hepática o neurológica, puede comportarse de forma rápidamente progresiva y reducir la oportunidad de tratamiento específico; por lo cual, la estabilización endocrino-metabólica, la estadificación y la planificación terapéutica deben realizarse de manera temprana y coordinada por un equipo multidisciplinario.
Conclusión
Este reporte de caso resalta la importancia de mantener en el radar a una enfermedad que, aunque es infrecuente en adultos, puede tener un curso fatal. La sospecha diagnóstica, el abordaje minucioso durante el examen físico, la asociación de los sitios de infiltración frecuente, los estudios de imagen, sumados al estudio anatomopatológico e inmunohistoquímico que confirma la HCL, pueden favorecer el diagnóstico temprano.
La afectación multisistémica debe ser abordada por un grupo multidisciplinario que incluya la toma de decisiones acertadas. En la última década, y con los avances de la biología molecular, nuevas terapias dirigidas han abierto nuevas perspectivas para el tratamiento de las presentaciones focales, pulmonares, multifocales o multisistémicas, mejorando el pronóstico de la enfermedad.
Agradecimientos
Agradecemos al personal médico del Hospital Universitario Erasmo Meoz por el soporte técnico y logístico en la realización del diagnóstico y el tratamiento multidisciplinario de este caso clínico.
Financiación
Esta investigación no recibió ninguna subvención específica de ninguna agencia de financiación del sector público, comercial o sin ánimo de lucro.
Contribución de autoría
HLPR: Conceptualización, Metodología, Redacción – borrador original, Revisión y edición. DJRL: Conceptualización, Metodología, Redacción – borrador original, Revisión y edición. JAR: Metodología, Análisis formal, Curación de datos, Revisión y edición. FN: Metodología, Análisis formal, Curación de datos, Revisión y edición. LJVR: Metodología, Análisis formal, Curación de datos, Revisión y edición. Todos los autores han leído y aceptado la versión final del manuscrito.
Declaraciones éticas
Este estudio de caso se realizó de acuerdo con las directrices CARE26. Se obtuvo el consentimiento informado por escrito de la familia para la publicación del caso y de las imágenes adjuntas, de conformidad con la Declaración de Helsinki.
Conflictos de interés
Los autores no declaran conflictos de interés.
Uso de inteligencia artificial
Los autores declaran que no se ha utilizado ninguna herramienta de inteligencia artificial (como ChatGPT, Copilot, Gemini, u otras) en la redacción, análisis o revisión de este artículo.
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