Cuál es el diagnóstico? Adenoma paratiroideo.
Un hombre de 55 años se presentó al departamento de emergencias con dolor recurrente en flanco derecho. El dolor es descripto como agudo, severo e irradiado a región de la ingle. Aumenta con la micción. Además refiere que el día anterior emitió orina de tinte sanguinolento. Negó haber tenido fiebre, vómitos y disuria; sin embargo reportó haber experimentado 2 episodios similares en el último año, que se alivió con analgésicos orale
s. Negó haber tenido dolores óseos, debilidad muscular, cambios de hábitos intestinales, ni convulsiones. No hay historia de episodios similares entre los miembros de la familia. EL paciente es un no fumador y niega uso de alcohol. No tiene antecedentes psiquiátricos y no toma medicamentos regularmente.
En el examen físico, su temperatura oral es 37ºC, el pulso es regular a una frecuencia de 90 por minuto, y su TA es de 136/80 mmHg, y su frecuencia respiratoria de 16/minuto. El examen de cabeza y cuello es normal. Los pulmones están claros a la auscultación, y los sonidos cardíacos son normales. El abdomen está blando, no se palpan masas. Hay leve dolor en el ángulo costovertebral del lado derecho. El examen neurológico es normal.
Los estudios de laboratorio iniciales muestran hematuria, con 75-100 células rojas por campo de alto poder, una creatinina de 0,8 mg/dl. Una ecografía reveló un cálculo de 13 mm de tamaño en la pelvis renal derecha. Después de administrar ketorolac intravenoso, el dolor desapareció y fue envia
do a su casa.
Debido a nefrolitiasis recurrente, se le indicó un seguimiento por urología. El laboratorio solicitado reveló una concentración de calcio iónico sérico de 6,1 mg/dl (normal 4,5-5,6 mg/dl), y el calcio urinario en 24 horas fue de 390 mg/24 hs (normal <390>
Se llevó a cabo un centelleograma de paratiroides. (Figuras 1 y 2)
Cuál es el diagnóstico más probable?
A) Adenoma de paratiroides.
B) Glándula paratiroides ectópica.
C) Carcinoma paratiroideo.
D) Granuloma sarcoide
Discusión:
El centelleograma con tecnecio 99m-sestamibi mostró captación normal en la glándula tiroides 20 minutos después de administrado el radioisótopo. Dos horas después de la administración, una vez que el radioisótopo fue “lavado” de la glándula tiroides, se notó captación en el área paratiroidea inferior izquierda, consistente con adenoma paratiroideo (Figuras 1 y 2) La concentración de parathormona sérica estaba marcadamente elevada 450 pg/ml (normal de 10-60 pg/ml) confirmando el diagnóstico de hiperparatiroidismo primario.
Alrededor de 83% de las personas tienen 4 glándulas paratiroides: 2 superiores y 2 inferiores. Aproximadamente 13% tienen más de 4, mientras que 3% tienen solo 3 glándulas. La posición de las glándulas superiores es bastante constante; los sitios ectópicos son vistos usualmente con las glándulas inferiores, pero no con las superiores
Las glándulas paratiroides secretan hormona paratiroidea (PTH), que regula los niveles séricos de calcio y fósforo. La regulación de la secreción de PTH ocurre a través de un feedback negativo; los receptores sensores de calcio en las membranas de las células de la glándula paratiroides disminuyen la producción de PTH a medida que el nivel sérico de calcio aumenta. La hipocalcemia puede disparar rápidamente la secreción de PTH preformada. El calcio extracelular interactúa con sensores de calcio para controlar la secreción de PTH. El receptor está presente en las glándulas paratiroides, las células secretoras de calcitonina (células C) de la tiroides, el cerebro y los riñones. (2,3)
El hiperparatiroidismo primario se caracteriza por un exceso de secreción de PTH. El hiperparatiroidismo primario afecta aproximadamente 1 persona cada 500-1000 de población. Es 2-4 veces más común en mujeres que en hombres. Se afectan preferentemente adultos de edad media, y raramente se ve en niños. El hiperparatiroidismo primario es causado por un adenoma solitario (80% de los casos) y menos comúnmente por hiperplasia de células principales (15%), neoplasia endocrina múltiple (<5%) color="#ff0000" size="4">6-10% de los pacientes pueden localizarse en tiroides, timo, pericardio, y detrás del esófago. Los adenomas habitualmente pesan 0,5 a 5 grs, aunque pueden pesar hasta 10-20 grs (de promedio, una glándula normal pesa 25 mg) (1)
Aproximadamente la mitad de los pacientes con hiperparatiroidismo están asintomáticos. La manifestación de hiperparatiroidismo primario afectan al sistema esquelético. La osteítis fibrosa quística es una constelación de hallazgos patognomónicos de hiperparatiroidismo. En la osteítis fibrosa quística el número de trabéculas óseas está reducida, y el número de osteoclastos multinucleados está aumentado. La superficie del hueso puede tener aspecto lacunar (lagunas de Howship). La médula ósea normal y los elementos celulares del hueso son reemplazados por tejido fibroso, que debilita los huesos y a menudo resulta en fracturas patológicas. Otros cambios incluyen reabsorción subperióstica de las falanges y pérdida de la lámina dura de los dientes. Pequeñas lesiones como perforaciones son vistas en los huesos del cráneo (imagen en sal y pimienta) (“salt and pepper” appearence). (2,3)
Aunque el hiperparatiroidismo primario afecta principalmente el sistema esquelético, otros órganos pueden afectarse también. Históricamente el compromiso renal ha sido reportado en 60-70% de los casos. Con el mejoramiento de la detección temprana de los casos de hiperparatiroidismo primario, sin embargo, actualmente se reporta en menos de 20% de los casos. El compromiso renal resulta de la deposición de calcio en el parénquima renal o de nefrolitiasis recurrente. Los cálculos renales están usualmente compuestos por fosfato y oxalato de calcio. La nefrolitiasis recurrente puede resultar en cicatrices renales, obstrucción del tracto urinario, infección, y pérdida de la función renal. (2,3)
Las manifestaciones musculares incluyen debilidad muscular proximal, fatigabilidad y atrofia. Los hallazgos neuropsiquiátricos típicamente ocurren solo en enfermedad avanzada e incluyen confusión, psicosis, agitación o coma. La queratopatía en banda es fácilmente detectable en pacientes que se someten a examen oftalmológico, pero esos cambios son inespecíficos. Las manifestaciones gastrointestinales son típicamente sutiles e inespecíficas; sin embargo pueden ocasionar úlcera péptica, pancreatitis o íleo paralítico. La condrocalcinosis, y la seudogota son frecuentemente vistas. (2,3)
El diagnóstico de hiperparatiroidismo se hace típicamente por la detección de una elevado nivel de PTH inmunoreactiva. Debe sospecharse hiperparatiroidismo en pacientes con hipercalcemia, hipofosfatemia, y aumento de los niveles de fosfatasa alcalina (FAL), o en aquellos pacientes con los cambios radiológicos descriptos más arriba. La ultrasonografía dirigida, la TAC, y la RMN tienen un rol definido pero limitado en el diagnóstico de hiperparatiroidismo primario. El centelleograma paratiroideo con tecnecio-99 sestamibi es actualmente considerada la mejor modalidad de localización preoperatorio del adenoma paratiroideo. La utilidad del centelleograma puede estar limitada por la presencia de nódulos tiroideos u otros tejidos metabólicamente activos, tales como ganglios linfáticos, hiperplasia difusa, o cáncer tiroideo metastático. El centelleograma a menudo se correlaciona con la TAC para tener mayor certeza de localización anatómica preperatoria.
El diagnóstico de hiperparatiroidismo primario debe ser establecido en base a los hallazgos bioquímicos antes que en los estudios de imágenes. (2) El uso de estudios de imágenes para localización preoperatorio es controversial en pacientes con hiperparatiroidismo quienes no han sido sometidos a cirugía previa de cuello. Shaha y col indicaron que los estudios de imágenes preoperatorios se requieren solo en los siguientes pacientes (4):
1) Pacientes con anormalidades palpables de tiroides.
2) Pacientes con crisis hipercalcémicas en quienes se requiere un urgente diagnóstico.
3) Pacientes con cáncer asociado.
4) Pacientes asintomáticos con hipercalcemia leve.
5) Pacientes obesos con cuello corto.
6) Pacientes de alto riesgo operatorio en los que el tiempo de cirugía es crucial.
7) Pacientes de alto riesgo quienes se deben operar con anestesia local.
8) Pacientes con problemas espinales y con dificultades en la extensión del cuello.
Si la enfermedad debe ser o no tratada con cirugía es la pregunta crítica en el manejo del hiperparatiroidismo. Las guías usadas en 2002 para tratamiento quirúrgico de pacientes con hiperparatiroidismo primario asintomático incluyen un nivel de calcio sérico mayor de 1,0 mg/dl por encima del límite superior normal, una calciuria de 24 hs mayor de 400 mg, un clearence de creatinina reducido en 30% o más, una densidad mineral ósea con un T-score de -2,5 en cualquier sitio, o pacientes de menos de 50 años. (9)
El SPECT con tecnecio-99 se usa preoperatoriamente para predecir la localización de las glándulas anormales. Las muestras intraoperatorias del nivel de PTH antes y después de un intervalo de 5 minutos después de la remoción del supuesto adenoma es usado para confirmar. Generalmente se ve una rápida caída (>50%). El control de los niveles del calcio realizados en forma frecuente es prudente debido a que la hipocalcemia postoperatoria transitoria es común. Los pacientes con hiperparatiroidismo que no se someten a cirugía deben ser sometidos a dosajes de calcio sérico dos veces por año así como niveles de creatinina sérica y densidad mineral ósea chequeados bianualmente. (5,6,7)
El paciente de este caso presentó un adenoma en la glándula inferior izquierda que fue quirúrgicamente resecado. Sus niveles de calcio y fósforo postoperatorios se normalizaron. En el seguimiento el reportó estar asintomático y sin episodios recurrentes de nefrolitiasis
Referencias bibliográficas1) Diseases of the Parathyroid Gland and Other Hyper- and Hypocalcemic Disorders. In: Kasper DL, Braunwald E, Hauser S, Longo D, Jameson JL, Fauci AS. Harrison’s Principles of Internal Medicine. 16th ed. New York, NY:McGraw-Hill;2005.
2) Romero-Urquhart G, Mishkin F. Parathyroid Adenoma. eMedicine from WebMD: Radiology. Last updated: April 13, 2007. Available at: http://emedicine.medscape.com/article/384024-overview.
3) Salen PN. Hyperparathyroidism. eMedicine from WebMD: Emergency Medicine. Last Updated: May 6, 2008. Available at: http://emedicine.medscape.com/article/766906-overview.
4) Shaha AR, LaRosa CA, Jaffe BM. Parathyroid localization prior to primary exploration. Am J Surg. 1993;166:289-93.
5) Perez-Monte JE, Brown ML, Shah AN, Ranger NT, Watson CG, Carty SE, et al. Parathyroid adenomas: accurate detection and localization with Tc-99m sestamibi SPECT. Radiology. 1996;201:85-91.
6) Coakley AJ, Kettle AG, Wells CP, O'Doherty MJ, Collins RE. 99Tcm sestamibi--a new agent for parathyroid imaging. Nucl Med Commun. 1989;10:791-4.
7) Taillefer R, Boucher Y, Potvin C, Lambert R. Detection and localization of parathyroid adenomas in patients with hyperparathyroidism using a single radionuclide imaging procedure with technetium-99m-sestamibi (double-phase study). J Nucl Med. 1992;33:1801-7.
8) Akerstrom G, Malmaeus J, Bergstrom R. Surgical anatomy of human parathyroid glands. Surgery. 1984;95:14-21.
9) Bilezikian JP, Potts JT Jr, Fuleihan Gel-H, Kleerekoper M, Neer R, Peacock M, et al. Summary statement from a workshop on asymptomatic primary hyperparathyroidism: a perspective for the 21st century. J Clin Endocrinol Metab. 2002;87:5353-61.As an organization accredited by the ACCME, Medscape, LLC requires everyone who is in a position to control the content of an education activity to disclose all relevant financial relationships with any commercial interest. The ACCME defines "relevant financial relationships" as financial relationships in any amount, occurring within the past 12 months, including financial relationships of a spouse or life partner, that could create a conflict of interest.
Medscape, LLC encourages Authors to identify investigational products or off-label uses of products regulated by the US Food and Drug Administration, at first mention and where appropriate in the content.Author
Jyoti Wadhwa, MBBS, MD Senior Registrar, Department of Endocrinology, Apollo Hospitals, New Delhi, India
Madhavi Tripathi, MBBS, MD, DNB(Nuclear Medicine), Research Scientist 'D', Institute of Nuclear Medicine and Allied Sciences, Brig. S.K.Mazumdar Marg, New Delhi, India
Madhur Kumar Srivastava, MBBS, DRM Trainee Institute of Nuclear Medicine and Allied Sciences, Brig. S.K.Mazumdar Marg, New Delhi, IndiaRevisor
Laurie E. Scudder, MS, NPEditor
Rick G. Kulkarni, MD, FACEP Assistant Professor, Yale School of Medicine, Section of Emergency Medicine, Department of Surgery, Attending Physician, Medical Director, Department of Emergency Services, Yale-New Haven Hospital, CT
Erik D. Schraga, MD Clinical Instructor of Emergency Medicine, Stanford/Kaiser Emergency Medicine Residency Program, Department of Emergency Medicine, Kaiser Permanente, Santa Clara Medical Center, Santa Clara, CA
George T. Griffing, MD Professor of Medicine, Department of Internal Medicine, Saint Louis University, Saint Louis, MO
s. Negó haber tenido dolores óseos, debilidad muscular, cambios de hábitos intestinales, ni convulsiones. No hay historia de episodios similares entre los miembros de la familia. EL paciente es un no fumador y niega uso de alcohol. No tiene antecedentes psiquiátricos y no toma medicamentos regularmente.En el examen físico, su temperatura oral es 37ºC, el pulso es regular a una frecuencia de 90 por minuto, y su TA es de 136/80 mmHg, y su frecuencia respiratoria de 16/minuto. El examen de cabeza y cuello es normal. Los pulmones están claros a la auscultación, y los sonidos cardíacos son normales. El abdomen está blando, no se palpan masas. Hay leve dolor en el ángulo costovertebral del lado derecho. El examen neurológico es normal.
Los estudios de laboratorio iniciales muestran hematuria, con 75-100 células rojas por campo de alto poder, una creatinina de 0,8 mg/dl. Una ecografía reveló un cálculo de 13 mm de tamaño en la pelvis renal derecha. Después de administrar ketorolac intravenoso, el dolor desapareció y fue envia
do a su casa.Debido a nefrolitiasis recurrente, se le indicó un seguimiento por urología. El laboratorio solicitado reveló una concentración de calcio iónico sérico de 6,1 mg/dl (normal 4,5-5,6 mg/dl), y el calcio urinario en 24 horas fue de 390 mg/24 hs (normal <390>
Se llevó a cabo un centelleograma de paratiroides. (Figuras 1 y 2)
Cuál es el diagnóstico más probable?
A) Adenoma de paratiroides.
B) Glándula paratiroides ectópica.
C) Carcinoma paratiroideo.
D) Granuloma sarcoide
Discusión:
El centelleograma con tecnecio 99m-sestamibi mostró captación normal en la glándula tiroides 20 minutos después de administrado el radioisótopo. Dos horas después de la administración, una vez que el radioisótopo fue “lavado” de la glándula tiroides, se notó captación en el área paratiroidea inferior izquierda, consistente con adenoma paratiroideo (Figuras 1 y 2) La concentración de parathormona sérica estaba marcadamente elevada 450 pg/ml (normal de 10-60 pg/ml) confirmando el diagnóstico de hiperparatiroidismo primario.
Alrededor de 83% de las personas tienen 4 glándulas paratiroides: 2 superiores y 2 inferiores. Aproximadamente 13% tienen más de 4, mientras que 3% tienen solo 3 glándulas. La posición de las glándulas superiores es bastante constante; los sitios ectópicos son vistos usualmente con las glándulas inferiores, pero no con las superiores
Las glándulas paratiroides secretan hormona paratiroidea (PTH), que regula los niveles séricos de calcio y fósforo. La regulación de la secreción de PTH ocurre a través de un feedback negativo; los receptores sensores de calcio en las membranas de las células de la glándula paratiroides disminuyen la producción de PTH a medida que el nivel sérico de calcio aumenta. La hipocalcemia puede disparar rápidamente la secreción de PTH preformada. El calcio extracelular interactúa con sensores de calcio para controlar la secreción de PTH. El receptor está presente en las glándulas paratiroides, las células secretoras de calcitonina (células C) de la tiroides, el cerebro y los riñones. (2,3)
El hiperparatiroidismo primario se caracteriza por un exceso de secreción de PTH. El hiperparatiroidismo primario afecta aproximadamente 1 persona cada 500-1000 de población. Es 2-4 veces más común en mujeres que en hombres. Se afectan preferentemente adultos de edad media, y raramente se ve en niños. El hiperparatiroidismo primario es causado por un adenoma solitario (80% de los casos) y menos comúnmente por hiperplasia de células principales (15%), neoplasia endocrina múltiple (<5%) color="#ff0000" size="4">6-10% de los pacientes pueden localizarse en tiroides, timo, pericardio, y detrás del esófago. Los adenomas habitualmente pesan 0,5 a 5 grs, aunque pueden pesar hasta 10-20 grs (de promedio, una glándula normal pesa 25 mg) (1)
Aproximadamente la mitad de los pacientes con hiperparatiroidismo están asintomáticos. La manifestación de hiperparatiroidismo primario afectan al sistema esquelético. La osteítis fibrosa quística es una constelación de hallazgos patognomónicos de hiperparatiroidismo. En la osteítis fibrosa quística el número de trabéculas óseas está reducida, y el número de osteoclastos multinucleados está aumentado. La superficie del hueso puede tener aspecto lacunar (lagunas de Howship). La médula ósea normal y los elementos celulares del hueso son reemplazados por tejido fibroso, que debilita los huesos y a menudo resulta en fracturas patológicas. Otros cambios incluyen reabsorción subperióstica de las falanges y pérdida de la lámina dura de los dientes. Pequeñas lesiones como perforaciones son vistas en los huesos del cráneo (imagen en sal y pimienta) (“salt and pepper” appearence). (2,3)
Aunque el hiperparatiroidismo primario afecta principalmente el sistema esquelético, otros órganos pueden afectarse también. Históricamente el compromiso renal ha sido reportado en 60-70% de los casos. Con el mejoramiento de la detección temprana de los casos de hiperparatiroidismo primario, sin embargo, actualmente se reporta en menos de 20% de los casos. El compromiso renal resulta de la deposición de calcio en el parénquima renal o de nefrolitiasis recurrente. Los cálculos renales están usualmente compuestos por fosfato y oxalato de calcio. La nefrolitiasis recurrente puede resultar en cicatrices renales, obstrucción del tracto urinario, infección, y pérdida de la función renal. (2,3)
Las manifestaciones musculares incluyen debilidad muscular proximal, fatigabilidad y atrofia. Los hallazgos neuropsiquiátricos típicamente ocurren solo en enfermedad avanzada e incluyen confusión, psicosis, agitación o coma. La queratopatía en banda es fácilmente detectable en pacientes que se someten a examen oftalmológico, pero esos cambios son inespecíficos. Las manifestaciones gastrointestinales son típicamente sutiles e inespecíficas; sin embargo pueden ocasionar úlcera péptica, pancreatitis o íleo paralítico. La condrocalcinosis, y la seudogota son frecuentemente vistas. (2,3)
El diagnóstico de hiperparatiroidismo se hace típicamente por la detección de una elevado nivel de PTH inmunoreactiva. Debe sospecharse hiperparatiroidismo en pacientes con hipercalcemia, hipofosfatemia, y aumento de los niveles de fosfatasa alcalina (FAL), o en aquellos pacientes con los cambios radiológicos descriptos más arriba. La ultrasonografía dirigida, la TAC, y la RMN tienen un rol definido pero limitado en el diagnóstico de hiperparatiroidismo primario. El centelleograma paratiroideo con tecnecio-99 sestamibi es actualmente considerada la mejor modalidad de localización preoperatorio del adenoma paratiroideo. La utilidad del centelleograma puede estar limitada por la presencia de nódulos tiroideos u otros tejidos metabólicamente activos, tales como ganglios linfáticos, hiperplasia difusa, o cáncer tiroideo metastático. El centelleograma a menudo se correlaciona con la TAC para tener mayor certeza de localización anatómica preperatoria.
El diagnóstico de hiperparatiroidismo primario debe ser establecido en base a los hallazgos bioquímicos antes que en los estudios de imágenes. (2) El uso de estudios de imágenes para localización preoperatorio es controversial en pacientes con hiperparatiroidismo quienes no han sido sometidos a cirugía previa de cuello. Shaha y col indicaron que los estudios de imágenes preoperatorios se requieren solo en los siguientes pacientes (4):
1) Pacientes con anormalidades palpables de tiroides.
2) Pacientes con crisis hipercalcémicas en quienes se requiere un urgente diagnóstico.
3) Pacientes con cáncer asociado.
4) Pacientes asintomáticos con hipercalcemia leve.
5) Pacientes obesos con cuello corto.
6) Pacientes de alto riesgo operatorio en los que el tiempo de cirugía es crucial.
7) Pacientes de alto riesgo quienes se deben operar con anestesia local.
8) Pacientes con problemas espinales y con dificultades en la extensión del cuello.
Si la enfermedad debe ser o no tratada con cirugía es la pregunta crítica en el manejo del hiperparatiroidismo. Las guías usadas en 2002 para tratamiento quirúrgico de pacientes con hiperparatiroidismo primario asintomático incluyen un nivel de calcio sérico mayor de 1,0 mg/dl por encima del límite superior normal, una calciuria de 24 hs mayor de 400 mg, un clearence de creatinina reducido en 30% o más, una densidad mineral ósea con un T-score de -2,5 en cualquier sitio, o pacientes de menos de 50 años. (9)
El SPECT con tecnecio-99 se usa preoperatoriamente para predecir la localización de las glándulas anormales. Las muestras intraoperatorias del nivel de PTH antes y después de un intervalo de 5 minutos después de la remoción del supuesto adenoma es usado para confirmar. Generalmente se ve una rápida caída (>50%). El control de los niveles del calcio realizados en forma frecuente es prudente debido a que la hipocalcemia postoperatoria transitoria es común. Los pacientes con hiperparatiroidismo que no se someten a cirugía deben ser sometidos a dosajes de calcio sérico dos veces por año así como niveles de creatinina sérica y densidad mineral ósea chequeados bianualmente. (5,6,7)
El paciente de este caso presentó un adenoma en la glándula inferior izquierda que fue quirúrgicamente resecado. Sus niveles de calcio y fósforo postoperatorios se normalizaron. En el seguimiento el reportó estar asintomático y sin episodios recurrentes de nefrolitiasis
Referencias bibliográficas1) Diseases of the Parathyroid Gland and Other Hyper- and Hypocalcemic Disorders. In: Kasper DL, Braunwald E, Hauser S, Longo D, Jameson JL, Fauci AS. Harrison’s Principles of Internal Medicine. 16th ed. New York, NY:McGraw-Hill;2005.
2) Romero-Urquhart G, Mishkin F. Parathyroid Adenoma. eMedicine from WebMD: Radiology. Last updated: April 13, 2007. Available at: http://emedicine.medscape.com/article/384024-overview.
3) Salen PN. Hyperparathyroidism. eMedicine from WebMD: Emergency Medicine. Last Updated: May 6, 2008. Available at: http://emedicine.medscape.com/article/766906-overview.
4) Shaha AR, LaRosa CA, Jaffe BM. Parathyroid localization prior to primary exploration. Am J Surg. 1993;166:289-93.
5) Perez-Monte JE, Brown ML, Shah AN, Ranger NT, Watson CG, Carty SE, et al. Parathyroid adenomas: accurate detection and localization with Tc-99m sestamibi SPECT. Radiology. 1996;201:85-91.
6) Coakley AJ, Kettle AG, Wells CP, O'Doherty MJ, Collins RE. 99Tcm sestamibi--a new agent for parathyroid imaging. Nucl Med Commun. 1989;10:791-4.
7) Taillefer R, Boucher Y, Potvin C, Lambert R. Detection and localization of parathyroid adenomas in patients with hyperparathyroidism using a single radionuclide imaging procedure with technetium-99m-sestamibi (double-phase study). J Nucl Med. 1992;33:1801-7.
8) Akerstrom G, Malmaeus J, Bergstrom R. Surgical anatomy of human parathyroid glands. Surgery. 1984;95:14-21.
9) Bilezikian JP, Potts JT Jr, Fuleihan Gel-H, Kleerekoper M, Neer R, Peacock M, et al. Summary statement from a workshop on asymptomatic primary hyperparathyroidism: a perspective for the 21st century. J Clin Endocrinol Metab. 2002;87:5353-61.As an organization accredited by the ACCME, Medscape, LLC requires everyone who is in a position to control the content of an education activity to disclose all relevant financial relationships with any commercial interest. The ACCME defines "relevant financial relationships" as financial relationships in any amount, occurring within the past 12 months, including financial relationships of a spouse or life partner, that could create a conflict of interest.
Medscape, LLC encourages Authors to identify investigational products or off-label uses of products regulated by the US Food and Drug Administration, at first mention and where appropriate in the content.Author
Jyoti Wadhwa, MBBS, MD Senior Registrar, Department of Endocrinology, Apollo Hospitals, New Delhi, India
Madhavi Tripathi, MBBS, MD, DNB(Nuclear Medicine), Research Scientist 'D', Institute of Nuclear Medicine and Allied Sciences, Brig. S.K.Mazumdar Marg, New Delhi, India
Madhur Kumar Srivastava, MBBS, DRM Trainee Institute of Nuclear Medicine and Allied Sciences, Brig. S.K.Mazumdar Marg, New Delhi, IndiaRevisor
Laurie E. Scudder, MS, NPEditor
Rick G. Kulkarni, MD, FACEP Assistant Professor, Yale School of Medicine, Section of Emergency Medicine, Department of Surgery, Attending Physician, Medical Director, Department of Emergency Services, Yale-New Haven Hospital, CT
Erik D. Schraga, MD Clinical Instructor of Emergency Medicine, Stanford/Kaiser Emergency Medicine Residency Program, Department of Emergency Medicine, Kaiser Permanente, Santa Clara Medical Center, Santa Clara, CA
George T. Griffing, MD Professor of Medicine, Department of Internal Medicine, Saint Louis University, Saint Louis, MO
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