Tiroiditis de Hashimoto. Presentación de caso

Resumen:

Se presentó un caso de una paciente de femenina de 35 años de edad de la raza negra que acudió a nuestro servicio por  presentar dificultad para la deglución, trastornos menstruales, intolerancia al frio, constipación, fatiga,  así como alopecia de caneo y ceja.

Al examen físico se constata aumento de volumen de tiroides de consistencia elástica, movible, no dolorosa, no adenopatías en la región del cuello. Se le indican los complementarios acorde al caso y se diagnostica enfermedad de Hashimoto. Se le impone tratamiento  sustitutivo a base de levotiroxina y control con titulación de TSH  y T4, obteniéndose una evolución favorable.Tiroiditis de Hashimoto. Presentación de caso

Artículo original

Autores: Dr. Eusebio Castillo Marcial (1) Dr. Juan Carlos Rojas Fernandes (2) Dr. Henyer García Bell (3). Dra. Yasmin Savón Matos (4). Dr. C.  Alfredo de la Asunción  Izquierdo Hernández (5)

1. Especialista Primer Grado en Medicina General Integral, Máster en Atención Integral al Niño, Profesor Asistente
2. Especialista de II Grado en Medicina General Integral. Master en Enfermedad Infecciosa. Profesor Asistente.
3. Especialista de II Grado en Pediatría, Terapia Intensiva, Urgencia y Emergencia Médica. Máster en Atención Integral al Niño. Profesor Asistente.
4. Especialista I Grado en Medicina General Integral. Profesor Instructor.
5. Doctor en Ciencia, Profesor Titular, Metodólogo de Formación Académica de la Facultad de Ciencias Médicas de Guantánamo.

Palabras clave: enfermedad de Hashimoto, tiroiditis linfocitaria, tiroiditis autoinmunitaria, tiroiditis linfocitaria, bocio linfomatoso, bocio linfadenoide.Introducción

Los síndromes tiroideos son causas frecuentes de visitas médicas periódicas en las consultas médicas. Mucho autores lo clasifican en hiperfuncionante, hipofuncionante y eutiroideo en dependencia del nivel de actividad de las hormonas que ella sintetiza, especialmente T3 que es la hormona metabólicamente activa, la cual regula  el metabolismo basal del organismo, entre otras funciones.

Desde el punto de vista anatómico el síndrome tiroideo puede presentarse con aumento de tamaño de la glándula que es conocido como bocio, presentar quiste, nódulos, entre otros, o por el contrarios con tejidos glandular ectópico, en regiones diferentes y distante anatómicamente a la ubicación normal de la gandula.

El médico de atención primaria que es el especialista mas próximo a la población debe tener todas las herramientas para su adecuado diagnostico, tratamiento y control; aquellos casos, los mínimos, que dada su complejidad no sea soluble en el primer nivel de atención, como los que necesiten intervención quirúrgica por quistes voluminoso, nódulos que siempre deben considerarse potencialmente malignos, tormenta tiroidea, coma mixedematoso,  lo derivará al cirujano, el internista o endocrinólogo según corresponda

Uno de los casos clínicos frecuente en nuestra consulta es la tiroiditis de Hashimoto la cual describiremos.La tiroiditis de Hashimoto es una enfermedad autoinmune que ocurre por destrucción de la glándula por nuestros propios anticuerpos, es la principal causa de hipotiroidismo, es más común en las mujeres y presenta una clara relación  heredo familiar, o sea con fuerte base genética.

En 1912 el médico Japonés Hakaru Hashimoto publico el primer caso a la comunidad científica y la llamo bocio linfomatoso, mas tarde en su honor adopto  su nombre, como se le conoce hoy dia.

Presentación de los casos

Paciente de femenina de 35 años de edad de la raza negra que acude a nuestro servicio con queja de dificultad para la deglución, trastornos menstruales, intolerancia al frio, constipación, fatiga,  así como aumento alopecia de caneo y ceja. Al examen físico se constata aumento de volumen de la región inferoanterolateral del cuello, cuello y miembros inferiores, palpándose la glándula e consistencia elástica, móviln no hallando adenopatía.

Se le indica complementarios, encontrándose  niveles elevado de TSH, T4 disminuida, T3 normal y títulos de  auto – anticuerpos- antitiroideos muy elevado y el ultrasonido confirmándose aumento de volumen del tiroide.

Con esos elementos se llega a la conclusión que la paciente presenta una tiroiditis de Hashimoto y se le impone tratamiento  sustitutivo a base  levotiroxina y control con titulación de TSH  y T4.Análisis y discusión de los resultados.

La tiroiditis de Hashimoto es una enfermedad de carácter autoinmune (por auto- anticuerpos anti-tiroideos), que causa una inflamación de la glándula tiroides e hipotiroidismo subclínico primario, por tiroiditis con bocio. Clínicamente se presenta como un síndrome de hipofunción tiroidea, siendo por ende tributario de tratamiento hormonal sustitutivo. (1,2,3)

Epidemiológicamente se presenta con mayor frecuencia en pacientes del sexo femenino con una alta frecuencia de 14:1 y entre la tercera y cuarta década de la vida, o sea entre los 20, los 30 y los 40 años. (4,5,6)

Clínicamente se presenta  como todo cuadro de hipofuncionante tiroidea en una paciente del sexo femenino entre la tercera y cuarta década de la vida con antecedentes de parto alrededor de los 6 meses o antecedente de estados autoinmune como bocio toxico difuso, lupus eritematoso diseminado, purpura anafilactoide de Henoch- Schönlein, anemia perniciosa genuina de Addison Biermer, entres otros que acude a nuestra consulta con quejas de cansancio, alopecia, intolerancia al frio, aumento de peso, acumulo de sustancia mucígena en cara,  manos y pies, constipación, disminución de la libido sexual y alopecia de ceja más frecuente la porción externa y bocio de superficies irregular.El diagnostico se establece como lo establece el método clínico epidemiológico introducido por Claude Bernard a la práctica médica, a saber los antecedentes, el cuadro clínico, anamnesis examen físico lo cal se contrastara con la realización de los exámenes e complementarios entre los cuales la determinación de la TSH es la prueba mas fidedigna para el diagnóstico del hipotiroidismo el cual se encontrara elevado y T4 disminuido con T3 mayormente dentro de la normalidad y raramente baja. Si la elevación de TSH se acompaña de niveles normales de T4 el cuadro clínico es conocido con el nombre de hipotiroidismo subclínico. (11, 12, 13)

Con estos resultados solo resta determinar  la titulación de auto – anticuerpos- antitiroideos como: anticuerpo antiperoxidasa tiroidea, anticuerpo antitiroglobulina, si existe bocio está indicado realizar ecografía tiroidea y gammagrafía tiroidea si necesaria.Siempre es necesario que el médico de atención primaria u otro que atienda al paciente explore otras glándulas como las suprarrenales, gónadas, paratiroides entre otras por la frecuencia de alteraciones concomitantes en ellas así como tener presentes la alta incidencia de la enfermedad en pacientes con síndrome de Down y síndrome de Turner. (14, 15, 16)

La conducta a tomar ante un paciente con diagnostico de Tiroiditis de Hashimoto consiste en imponer terapia hormonal sustitutiva a base de tiroxina (T4) la cual se encuentra bien difundida en el mercado, posee vida prolongada y el organismo la transforma en T3, forma metabólicamente activa, por lo que no es necesario administrar esta. El seguimiento se realiza con determinación de T3 y TSH.

Conclusiones:

El diagnóstico se hace mediante la medición de TSH, T4 libre y de los anticuerpos contra tiroides (anti-TPO y antitiroglobulina). La presencia de anti-TPO o antitiroglobulina en un paciente con hipotiroidismo indica que la causa es la enfermedad de Hashimoto. No existe hipotiroidismo con análisis normales. Si usted cree que tiene síntomas de hipotiroidismo, pero su TSH y T4 son normales, sus quejas tienen otra causa.

Anexo Fotográfico

Tiroiditis de Hashimoto

Tiroiditis de Hashimoto. Caso clínico

Referencias bibliográficas

1. Hakaru Hashimoto: 1881-1934. Endocrine today. Consultado el 30 de mayo de 2013.

2. Gil León R. Citología: su utilidad en el diagnóstico de las afecciones del tiroides. Rev Cubana Endocrinol [Internet]. 2004 [citado 17 Ene 2012];15(1). Disponible en http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_issuetoc&pid=1561-295320040001&lng=es&nrm=iso.

3. Vassallo Palermo M, Bandres Urbina M. Revisión histórica de la tiroiditis: Historial review of thyroiditis. Rev venez cir [Internet]. 2009 [citado 17 Ene 2012];62(4):144-9. Disponible en: http://bases.bireme.br/cgi-bin/wxislind.exe/iah/online/?IsisScript=iah/iah.xis&src=google&base=LILACS&lang=p&nextAction=lnk&exprSearch=571045&indexSearch=ID

El oxígeno hiperbárico no es útil en las ulceras crónicas por pie diabético

El oxígeno hiperbárico no es útil en las úlceras crónicas por pie diabético

Marlene Busko

Conflictos de interés|29 de enero de 2016

• 
• 
• 
• 
• Imprimir
• Enviar

Los pacientes diabéticos con úlceras crónicas del pie que recibieron oxigenoterapia hiperbárica tuvieron el mismo riesgo de amputación y ninguna mejor cicatrización de la herida que los que recibieron tratamiento simulado en un nuevo estudio.

Palabras clave: Amputación, diabetes mellitus de tipo 1, diabetes mellitus de tipo 2, pie diabético, úlcera por pie diabético, úlcera diabética, diabetes de tipo 1, diabetes de tipo 2, úlcera de pie diabético.

En un nuevo estudio aleatorizado controlado, de 103 pacientes diabéticos con una úlcera del pie sin cicatrizar que recibieron tratamiento estándar, los que recibieron además oxigenoterapia hiperbárica tuvieron la misma necesidad de una amputación que los pacientes que también recibieron tratamiento simulado.

Por otra parte, la oxigenoterapia hiperbárica adyuvante no mejoró la cicatrización de la herida en comparación con el tratamiento simulado añadido, en este estudio realizado por el Dr. Ludwik Fedorko, profesor asociado de anestesiología y tratamiento del dolor en la Universidad de Toronto, Ontario, y sus colaboradores, el cual fue publicado en línea el 6 de enero de 2016 en Diabetes Care.

"Dado que nuestra muestra es muy pequeña para un estudio epidemiológico y [el intervalo de confianza es considerable], no podemos descartar que exista una subpoblación hasta el momento no identificada de pacientes diabéticos con úlceras crónicas del pie en los que podría ser útil la terapia con oxígeno hiperbárico", dijo a Medscape Medical News el Dr. Fedorko.

"Sin embargo, hasta que se pueda confirmar que existe tal subgrupo en estudios futuros, no podemos recomendar el empleo de la oxigenoterapia hiperbárica adyuvante para reducir las indicaciones para amputación o para facilitar la cicatrización en esta población de pacientes", terminaron diciendo él y sus colaboradores.

DEBATE EN TORNO A LA OXIGENOTERAPIA HIPERBÁRICA. El Dr. Fedorko había presentado los hallazgos preliminares del estudio actual en un debate en la American Diabetes Association 2015, donde se opuso a la oxigenoterapia hiperbárica para las úlceras por pie diabético y señaló deficiencias en los otros dos estudios aleatorizados publicados sobre este tratamiento en esta población de pacientes, por Abidia et al (Eur J Vasc Endovasc Surg. 2003;205:513-518) y Löndahl et al (Diabetes Care. 2010;33:998-1003).

Estos dos estudios comunicaron tasas sorprendentemente bajas de cicatrización en los grupos simulados, y el tratamiento simulado no era benigno, lo cual explica por qué los estudios demostraron "un beneficio aparente" de la oxigenoterapia hiperbárica, conjeturó el Dr. Fedorko.

Por otra parte, los hallazgos del estudio actual corroboran los de un análisis retrospectivo realizado por Margolis et al en torno a 793 pacientes que recibieron oxigenoterapia hiperbárica frente a 5466 pacientes que recibieron tratamiento estándar (Diabetes Care. 2013;36:1961-1966).

Estos dos estudios demuestran ahora que "si se aplica el tratamiento adecuado a la herida, no tiene absolutamente ninguna ventaja añadir oxigenoterapia hiperbárica", de acuerdo con el Dr. Fedorko.

¿CICATRIZA LAS ÚLCERAS DEL PIE RESPIRAR OXÍGENO NORMAL? En su estudio, el Dr. Fedorko y colaboradores analizaron datos de 103 pacientes diabéticos que fueron atendidos en su centro entre 2009 y 2012 y que tenían lesiones del pie de grado 2 a 4 de Wagner (en las que 0 = no úlcera y 5 = úlcera que precisa amputación), que habían persistido durante un mínimo de un mes, pese al tratamiento de la herida.

Los pacientes fueron distribuidos de manera aleatoria para recibir oxigenoterapia hiperbárica adyuvante (49 pacientes) o tratamiento simulado (54 pacientes) administrado cinco días a la semana durante seis semanas.

En cada una de las 30 sesiones, los pacientes del grupo del estudio con tratamiento respiraron oxígeno a una presión de 244-kPa y los del grupo simulado respiraron aire a una presión de 125-kPa durante 90 minutos.

En todos los pacientes se llevaron a cabo evaluaciones clínicas cada semana durante 12 semanas y se efectuó control de la infección, desbridamiento, prescripción de dispositivos para eliminar la carga (por ejemplo, andadera de yeso removible) y apósitos modernos para la atención de la herida.

Los pacientes tuvieron una media de edad de 61 años. Hubo más hombres en el grupo simulado que en el grupo con oxígeno hiperbárico (70% frente a 63%); un menor número de pacientes del grupo simulado tuvo diabetes de tipo 1 (1 de 54 frente a 6 de 49 del grupo con oxígeno hiperbárico) y tenían diabetes de menos años de evolución (12 frente a 19). Al final del estudio de 12 semanas, se determinó que 11 de 49 pacientes del grupo con oxígeno hiperbárico frente a 13 de 54 pacientes del grupo simulado necesitaron una amputación infracondílea importante (oportunidades relativas [OR]: 0,91; p = 0,846).

Asimismo, 14 de 49 pacientes del grupo con oxígeno hiperbárico frente a 13 de 54 pacientes con tratamiento simulado cumplieron los criterios para una amputación leve a nivel del pie (OR: 1,26; p = 0,605).

Por lo demás, no hubo diferencia intergrupal significativa entre el tamaño de la herida, la evaluación de la herida (puntuación de Bates-Jensen) o la clasificación de la herida (puntuación de Wagner). En 10 pacientes (20%) del grupo que recibió oxígeno hiperbárico frente a 12 pacientes (22%) del grupo que recibió tratamiento simulado habían cicatrizado las heridas (puntuación de Wagner de 0 o 1; OR: 0,90; p = 0,823).

Existe una evidencia satisfactoria de nivel 1 indicativa de que la oxigenoterapia hiperbárica mejora la cicatrización de la herida en pacientes con heridas por radioterapia para el cáncer, señaló el Dr. Fedorko.

Sin embargo, esas heridas son muy diferentes a las úlceras del pie en pacientes con diabetes y neuropatía y "no hay indicios hasta ahora de que este tratamiento sea eficaz para los pacientes diabéticos", terminó diciendo.

El estudio fue financiado por una beca para investigación incondicional del Ministerio de Salud y Atención a Largo Plazo de Ontario. Los autores no refieren ningún conflicto de interés económico pertinente.

Diabetes Care. Publicado en línea el 6 de enero de 2016. Resumen.

Nuevos farmacos para la obesidad

La EMEA (Agencia Europea del Medicamento), ha aprobado dos nuevos fármacos para el tratamiento de la obesidad: Mysimba® y Saxenda®.

La obesidad es una enfermedad de prevalencia creciente, en la que disponemos de poco arsenal terapéutico. Actualmente en nuestro país sólo está aprobado un fármaco para su tratamiento: el orlistat, a diferencia de estados unidos donde están aprobados hasta 9 tratamientos distintos. Orlistat tiene resultados modestos, está indicado junto con una dieta hipocalórica moderada para el tratamiento de pacientes obesos (IMC ≥ 30) o con sobrepeso (IMC ≥ 28) y factores de riesgo asociados. No actúa sobre el apetito, sino reduce la cantidad de calorías que se absorben en el intestino.

En los últimos meses ha habido cambios importantes al respecto. En diciembre de 2014 se han aprobado por la EMEA (Agencia Europea del Medicamento) dos nuevos fármacos: Mysimba® y Saxenda®.

El primero de ellos, Mysimba®, es una combinación de dos fármacos: naltexona y bupropion. Ambos fármacos actúan a nivel del cerebro inhibiendo el apetito y aumentando la sensación de saciedad. En el estudio COR-II (Apovian et al. Obesity 2013) realizado en 1496 pacientes con obesidad, se objetivó que la combinación de bupropion 360mg al día y naltrexona 32mg al día, administrado por vía oral, conseguía a las 28 semanas de tratamiento una reducción del peso del 6,5% respecto a un grupo placebo. Los principales efectos secundarios fueron cefalea, nauseas y estreñimiento.

El segundo fármaco aprobado es Saxenda®. Este el nombre comercial de liraglutida en dosis de 3mg por día. Hasta ahora liraglutida es un fármaco aprobado sólo para el tratamiento de pacientes con diabetes, pero a dosis más bajas. Su administración es subcutánea y diaria. Liraglutida tiene un efecto beneficioso sobre el peso porque produce principalmente una disminución del apetito, aumento de la sensación de saciedad y disminución del vaciado gástrico, todo ello sin bajadas en los niveles de azúcar. En 2009 se publicó en la revista Lancet (Astrup et al) un estudió con 564 pacientes sin diabetes aleatorizados a recibir tratamiento con liraglutida, placebo o orlistat. Los pacientes con liraglutida 3mg al día perdían una media de 7,2kg a las 20 semanas de tratamiento (orlistat 4,1kg) y un 76% de los pacientes con Liraglutida perdieron al menos un 5% del peso. Los principales efectos secundarios fueron  náuseas y vómitos, en su mayoría transitorios.

Aún y la aprobación de estos dos fármacos por la EMEA todavía no se encuentran disponibles en nuestro país así que no sabemos el precio cuando lleguen a las farmacias.

La aparición de nuevos fármacos en el mercado es una herramienta más en la batalla contra la obesidad, pero no hay que olvidar que su efecto sigue siendo moderado (bajan un 6-8% del peso, eso equivale en una persona de 90 kg, a unos 5-7kg de peso). El pilar base del tratamiento de la obesidad sigue siendo conseguir modificar los hábitos alimentarios y la realización de ejercicio físico de forma regular.