Incidentalomas hipofisarios

 Autor/a: Samuel J Westall, Ei Thuzar Aung, Helmine Kejem, Christina Daousi, Sravan K Thondam.  Clinical Medicine. Vol 2023. Vol 23 Nº 2, 129-34

Introducción

Los incidentalomas hipofisarios (IH) son lesiones hipofisarias clínicamente insospechadas descubiertas generalmente en imágenes radiológicas realizadas por problemas médicos no relacionadas, como cefaleas, injurias neurológicas o traumatismos.

Son un hallazgo común en las pruebas de neuroimagen. Muchos serán adenomas benignos no funcionales y la mayoría de los pacientes estarán asintomáticos en el momento del diagnóstico. Sin embargo, todos los casos requieren una evaluación endócrina completa.

La literatura sobre la definición de IH varía. En este artículo, en la definición de IH los autores incluyeron la definición de lesiones radiológicamente compatibles con un adenoma y lesiones quísticas de la hipófisis y estructuras circundantes. Los adenomas hipofisarios, comúnmente denominados tumores hipofisarios, se clasifican según su tamaño y estado de producción de hormonas (tumores funcionantes y no funcionantes). Históricamente, para clasificar los adenomas se utiliza el tamaño de la lesión, como microadenomas (<10 mm) y macroadenomas (≥10 mm).

Los incidentalomas hipofisarios son relativamente comunes, con una prevalencia del 10% observadas en estudios por imagen, en contraste con el 1,8% y 39,5% dependiendo del tamaño del adenoma y la hormona que segrega.

Evaluación

Todos los pacientes con IH deben tener una evaluación con historia detallada, exploración física, mediciones hormonales relevantes e imágenes radiológicas.

En presencia de síntomas como alteraciones visuales y otros que sugieren hipersecreción de hormona hipofisaria obligan a buscar activamente el hipopituitarismo.

En el examen físico se pueden detectar signos clínicos sugestivos de hipersecreción hormonal, como las características cushingoides o acromegálicas. Independientemente de la presencia de síntomas y signos de hipopituitarismo o hipersecreción hormonal, se debe hacer una evaluación básica de laboratorio para investigar la función hipofisaria. Dicha evaluación debe incluir la medición de cortisol a las 09:00 horas, hormona estimulante de la tiroides (TSH), tiroxina libre (T4), prolactina, testosterona matinal, hormona luteinizante (LH), hormonal estimulante del folículo (FSH), estradiol, hormona de crecimiento (GH) y factor de crecimiento similar a la insulina1 (IGF1).

El hipopituitarismo se refiere a la deficiencia completa de las hormonas hipofisarias. En la evaluación del hipopituitarismo es importante el tamaño del IH porque es más probable que se agrande con los tumores más grandes.

Los microadenomas pueden ser hormonalmente activos, con hipersecreción, pero esto no necesariamente indica la existencia de hipopituitarismo, particularmente cuando son <5 mm.

Después de los adenomas no funcionantes, los segundos IH más comunes son los prolactinomas. En los macroprolactinomas (>10 mm) la prolactina suele ser >5000 Mil/l y menor en los microprolactinomas. En los pacientes con adenomas grandes, los niveles de prolactina se deben medir en el suero diluido para garantizar que los niveles no se reduzcan falsamente por un efecto gancho.

Los síntomas de hiperprolactinemia son más evidentes en las mujeres, las que generalmente presentan amenorrea secundaria o galactorrea. En los hombres, los síntomas de disfunción sexual podría no ser muy evidentes a menos que el hipogonadismo sea grave y por lo tanto, los prolactinomas grandes en los hombres pueden hallarse incidentalmente en imágenes cerebrales realizadas por otras causas. Cuando se sospecha hipersecreción de otras hormonas en presencia de un IH, se requiere evaluación diagnóstica adicional por un especialista, en particular un endocrinólogo.

Algunas lesiones hipofisarias son el resultado de la inflamación y la infiltración de la glándula hipófisis y/o del tallo hipofisario, denominada hipofisitis. Los pacientes con esta condición pueden presentar deficiencias de las hormonas de la hipófisis anterior y posterior. La arginina vasopresina, también conocida como hormona antidiurética, se produce en el hipotálamo, atraviesa el tallo hipofisario y se libera de la hipófisis posterior.

Las personas con deficiencia de hormona antidiurética tienen poliuria y polidipsia graves (también conocida como diabetes insípida). Además de la evaluación hormonal de laboratorio, todos los individuos con síntomas visuales o evidencia radiológica de IH que linda o comprime el quiasma óptico debe someterse a una evaluación formal de los campos visuales.  Los síntomas visuales y el alcance de los defectos del campo visual causados por el tumor hipofisario determinan la urgencia de la cirugía hipofisaria para descomprimir el quiasma óptico.

La resonancia magnética proporciona información más detallada sobre las lesiones hipofisarias. Cuando las lesiones se detectan incidentalmente en imágenes de la tomografía computarizada (TC) del cerebro, además de la evaluación mediante protocolos de resonancia magnética específicos de la hipófisis, se debe realizar contraste con gadolinio a menos que esté contraindicado. Finalmente, en pacientes que se presentan con cefalea y/o déficits neuro oftalmológicos graves de comienzo agudo, tumor hipofisario recién diagnosticado o preexistente en las imágenes cerebrales, los médicos deben considerar la apoplejía hipofisaria como un diagnóstico diferencial.

Factores clínicos y factores precipitantes de la apoplejía hipofisaria

Características clínicas

Cefalea de aparición repentina Vómitos Meningismo Agudeza visual reducida Oftalmoplejía Conciencia reducida

Factores precipitantes

Hipertensión Cirujgía importante Cirugía de revascularización coronaria Pruebas hipofisarias dinámicas Tratamiento anticoagulante Embarazo Trauma cefálico Inicio de la terapia con estrógenos

En la mayoría de los pacientes, las imágenes radiológicas. muestran signos de hemorragia intratumoral. Hay varios factores que precipitan la apoplejía hipofisaria) y que causan infarto o hemorragia de la glándula hipofisaria y que resultan en una insuficiencia repentina de la glándula hipófisis. La apoplejía hipofisaria es una emergencia médica porque los pacientes pueden tener una deficiencia grave de cortisol. El reemplazo inmediato por vía intravenosa de hidrocortisona puede salvar vidas y se debe buscar la opinión endocrina urgente y una evaluación neuroquirúrgica.

Manejo

El tratamiento de los IH depende de la presencia de hipersecreción hormonal (adenomas funcionales), el tamaño del adenoma y la presencia de déficits del campo visual resultante de la compresión tumoral en el quiasma óptico o los nervios ópticos. Los autores proporcionan un diagrama de flujo simple que describa la evaluación inicial y el manejo de los IH basado en las guías endocrinológicas.

Tratamiento médico

Los adenomas hipofisarios no funcionantes no responden al tratamiento médico. Los adenomas hipofisarios secretores de prolactina (prolactinomas) responden a los agonistas de la dopamina (por ej., cabergolina o bromocriptina) como terapia de primera línea preferencial, Independiente del tamaño del prolactinoma. Los agonistas de la dopamina reducen los niveles de prolactina y también pueden provocar la reducción del tumor. Estos medicamentos se pueden utilizar eficazmente incluso en tumores que comprimen levemente al quiasma óptico, debido a la esperada reducción d su volumen. En la mayoría de los pacientes, esto puede suceder a las pocas semanas de tratamiento. En los pacientes con prolactinomas grandes resistentes al tratamiento con agonistas de la dopamina.

En pacientes con adenomas hipofisarios más grandes se puede observar hipopituitarismo y es menos probable que esté presente en pacientes con microadenomas. Si está presente, la terapia de reemplazo hormonal debe ser guiado por el equipo endocrino según corresponda. La hormona más importante es el cortisol ya que si no se reemplaza su deficiencia puede ser potencialmente mortal.

La hidrocortisona es la forma más común de reemplazar los glucocorticoides. La dosis habitual es 15-20 mg/día, en 2-3 dosis divididas. Los pacientes deben estar informados de que deben duplicar las dosis durante los períodos de enfermedad. También deben recibir educación acerca del uso de inyecciones de hidrocortisona de emergencia y tarjetas alerta de esteroides, para apoyar el reconocimiento y tratamiento tempranos de la crisis suprarrenal en adultos. Las inyecciones de hidrocortisona de emergencia son particularmente importantes si hay un estado agudo de malabsorción (por ej., vómitos o diarrea).

Para reemplazar la deficiencia de hormona tiroidea se utiliza la levotiroxina, aunque hay que tener la precaución de no hacerlo del reemplazo de glucocorticoides porque se puede precipitar una crisis suprarrenal. Para ajustar el reemplazo hhormonal en el hipotiroidismo central resultante de los tumores hipofisarios se debe utilizar T4 sérico en lugar de TSH porque la TSH ya no responde con valores normales de retroalimentación a los niveles de hormona tiroidea.

El reemplazo de testosterona, GH y AVP debe iniciarse según las guías de los equipos endocrinos locales.

Indicaciones quirúrgicas

La resección quirúrgica es el tratamiento de primera línea preferido para todos los adenomas hipofisarios funcionantes excepto el prolactinoma.

El objetivo es la remisión de la hipersecreción hormonal y la reducción de la carga tumoral en pacientes en quienes el tumor no es completamente resecable.

Para los adenomas hipofisarios no funcionantes en pacientes con déficits del campo visual por compresión de los nervios ópticos por el adenoma hipofisario está indicada la cirugía hipofisaria de urgencia.

En pacientes con apoplejía hipofisaria y alteración visual persistente se recomienda la evaluación neuroquirúrgica urgente. La derivación neuroquirúrgica también cabe cuando en las imágenes seriadas se observa un crecimiento significativo del IH, y en aquellos con adenomas cercanos al quiasma óptico.

Monitoreo radiológico

Los macroincidentalomas requieren una vigilancia radiológica prolongada por su mayor tendencia a crecer que los microincidentalomas. El crecimiento suele ser lento y aumenta unos pocos milímetros al año, excepto unos pocos tumores agresivos. No hay una evidencia clara de la frecuencia con la que hay que hacer la vigilancia radiológica. Esto depende de del tamaño de la lesión, su proximidad al quiasma óptico y las estructuras cerebrales circundantes, la edad del paciente y los en el tamaño del tumor que pudieron haber ocurrido en los años anteriores.

Las pautas recomiendan repetir la resonancia magnética buscando a los macroadenomas, meses después del diagnóstico inicial, repitiendo la exploración cada año durante los 3 años siguientes. Si no hay cambios en el tamaño del adenoma en las imágenes seriadas, el intervalo entre las exploraciones puede prolongarse en las últimas etapas. En pacientes que han sido sometidos a cirugía y subtipificación histológica se pueden utilizar marcadores de proliferación tumoral (por ej., índice Ki-67) como marcadores pronósticos de rebrote, para ayudar a determinar la frecuencia de las imágenes.

Los microincidentalomas no funcionantes tienen menos probabilidades de crecer. Se recomienda una resonancia magnética de seguimiento 1 año después del diagnóstico. Las imágenes posteriores deberían ser menos frecuente en las lesiones que no han cambiado. En pacientes asintomáticos con lesiones sin cambios <5 mm no serían necesarias imágenes adicionales.

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Traducción y resumen objetivo: Dra. Marta Papponetti