Cetoacidosis diabética y síndrome hiperosmolar hiperglucémico
Autor: Esra Karslioglu French, Amy C Donihi, Mary T Korytkowski BMJ 2019;365:l1114

Introducción

La cetoacidosis diabética (CAD  y el síndrome de hiperglucemia hiperosmolar (SHH) son emergencias que amenazan la vida y ocurren en pacientes con diabetes tipo 1 y tipo 2.
La cetoacidosis diabética (CAD) se define por la siguiente tríada:

1. hiperglucemia (o diagnóstico de diabetes)
2. acidosis metabólica
3. cetonemia

El síndrome de hiperglucemia hiperosmolar (SHH) se define como un síndrome hiperglucémico con elevada osmolalidad sérica y deshidratación.
Estas emergencias diabéticas suelen presentarse en forma superpuesta.
El diagnóstico temprano y el manejo siguiendo las recomendaciones preventivas son esenciales para mejorar la evolución de los pacientes. Esto es particularmente importante para aquellos que presentan CAD “euglucémica”, un término utilizado para describir la CAD acompañada de una glucemia inferior a la prevista.

Epidemiología

Durante la última década, la frecuencia de la CAD, y por ende, de las hospitalizaciones, ha aumentado, como lo muestra una análisis reciente del Reino Unido, tato para los pacientes con diabetes tipo 1 como con diabetes tipo 2.
El SHH es menos común y explica menos del 1% de todas las admisiones relacionadas con la diabetes.
El aumento observado en los ingresos hospitalarios por emergencias diabéticas tiene varias explicaciones potenciales, como la creciente prevalencia de la diabetes y de los factores psicosociales, culturales y económicos que suelen limitar el acceso a la insulina y la atención médica ambulatoria. Los gastos médicos por la CAD son elevadísimos.
La CAD era una enfermedad mortal antes del descubrimiento de la insulina en 1921. Casi 100 años después, la mortalidad relacionada con la CAD en la población adulta ha disminuido progresivamente a menos del 1%. Ciertos grupos de pacientes tienen tasas de mortalidad de hasta el 5%, incluidos los que tienen condiciones comórbidas importantes y los de edad avanzada.
El SHH, que ocurre más comúnmente en adultos mayores con comorbilidades subyacentes, tiene una tasa de mortalidad del 10-20%.
Actualmente hay mayor interés en la CAD euglucémica (glucemias <300 mg/dl). La CAD euglucémica puede llevar al diagnóstico y tratamiento tardíos, así como a posibles consecuencias metabólicas adversas.
Desde la reciente introducción de los inhibidores del transportador de sodio y glucosa 2 (SGLT2), se han publicado casos y series que describen la CAD euglucémica.
Esta entidad no se limita a los pacientes que utilizan inhibidores del SGLT2, sino que también ha sido descrita en el contexto de los trastornos por consumo de alcohol, embarazo y hepatopatía crónica.

Fisiopatología

Tanto la CAD como el SHH resultan de la deficiencia absoluta o relativa de insulina junto con el aumento de las concentraciones de hormonas contrarreguladoras circulantes.
> Fisiopatología de la CAD
En la situación clínica habitual, un aumento de la regulación de las hormonas contribuye al aumento de la gluconeogénesis y al deterioro de la utilización de la glucosa por los tejidos periféricos, provocando la CAD.
La principal hormona contrarreguladora es el glucagón, responsable del desarrollo de la CAD, ya que el aumento de las otras hormonas contrarreguladoras (catecolaminas, cortisol y hormona de crecimiento) no necesariamente se observan. Sin embargo, incluso el glucagón no es absolutamente esencial, ya que la CAD también ha sido descrita en pacientes tras la pancreatectomía.
En el hígado, las enzimas gluconeogénicas fructosa, bisfosfatasa, fosfoenolpiruvato carboxicinasa (PEPCK), glucosa-6-fosfatasa y piruvato carboxilasa son estimuladas por el aumento del glucagón en proporción a la insulina y por el aumento de las concentraciones de cortisol circulante.
El principal mecanismo de la hiperglucemia en la cetoacidosis es la gluconeogénesis hepática, pero la gluconeogénesis renal también interviene. En el tejido adiposo, la combinación de deficiencia grave de insulina y concentraciones elevadas de hormona contrarreguladora activa la lipasa sensible a hormonas provocando un aumento de los ácidos grasos libres circulantes.

El exceso de estos ácidos es oxidado a acetoacetato y β-hidroxibutirato en las mitocondrias hepáticas, dando lugar a cetonemia y acidosis.

El glucagón acelera la generación de cetonemia e hiperglucemia en el estado de deficiencia de insulina, pero como se mencionó antes, no es esencial para el desarrollo de la CAD. Además de la hipercetonemia, en la CAD también disminuye la depuración de los cuerpos cetónicos.
La hiperglucemia y las concentraciones elevadas de cuerpos cetónicos circulantes provocan una diuresis osmótica, que conduce a la hipovolemia y la posterior disminución del índice del filtrado glomerular. La diuresis osmótica promueve la pérdida neta de sodio, potasio, calcio, magnesio, cloruro y fosfato, contribuyendo aún más a las anomalías electrolíticas que se asocian a la CAD.
La hipovolemia progresiva lleva a la disminución del índice de filtrado glomerular, con nuevas disminuciones de la depuración de la glucosa y de los cuerpos cetónicos, lo que contribuye a la hiperglucemia, a hiperosmolalidad y la acidosis metabólica.
> Fisiopatología del SHH
La patogenia del SHH difiere de la de la CAD en que el grado de deshidratación es más grave, secundaria a la diuresis osmótica y, la ausencia de cetosis/cetonemia significativa. Una concentración más elevada de insulina en los pacientes con SHH hepática circulante podría explicar en parte la ausencia de cetosis significativa.
Los pacientes con SHH tienen menores concentraciones de ácidos grasos libres, cortisol, hormona de crecimiento y glucagón. que los que presentan CAD. Los pacientes con SHH pueden tener acidosis metabólica leve debido a la insuficiencia renal y la deshidratación.

Causas precipitantes

Los factores precipitantes más frecuentes de la CAD y del SHH son:

• Insulinoterapia inadecuada
• Infección seguida de diabetes de nuevo inicio
• Oros estresantes metabólicos
• Ciertos medicamentos, incluidos los glucocorticoides, diuréticos en exceso, antipsicóticos atípicos y otros, pueden predisponer a la hiperglucemia severa, la CAD y el SHH.

> Causas precipitantes de la CAD.
Uno de los factores reconocidos como precipitante de la CAD es la infección(45% en un estudio del Reino Unido), seguida de la omisión de insulina (20%); otras causas son la diabetes recién diagnosticada y los trastornos relacionados con el alcohol o las drogas.
La omisión de la insulina se puede observar en pacientes de todas las edades, y más comúnmente en aquellos con trastornos de la alimentación o psicológicos, miedo a la hipoglucemia y miedo al aumento de peso.
Otros factores que se asocian con la omisión de la insulina son la incapacidad para comprarla, la idea de que la insulina debe ser suspendida cuando la enfermedad interfiere con la alimentación, la omisión inadvertida de una dosis de insulina y, rara vez, el mal funcionamiento de la bomba.
No solo los pacientes suspenden su tratamiento con insulina. Una encuesta del Reino Unido mostró que >7% de los casos de CAD ocurrió en pacientes hospitalizados. Los autores (y los pacientes que revisaron este manuscrito) han observado situaciones en las que la terapia con insulina es suspendida erróneamente cuando un paciente con diabetes tipo 1 es hospitalizado, o permanece en ayunas para procedimientos quirúrgicos u otros.
Algunos prestadores de salud también hacen suposiciones erróneas, por ejemplo, que los pacientes >50 años con diabetes tipo 2 pueden tolerar períodos de omisión de insulina mientras están hospitalizados por enfermedades agudas o para procedimientos quirúrgicos (observaciones y experiencias personales).
Por otra parte, la insulinoterapia se puede suspender por error en pacientes hospitalizados que portan una bomba de insulina, debido a la falta de familiaridad del personal del hospital con estos dispositivos.
En varios casos reportados de CAD euglucémica, los agentes causales identificados han sido los inhibidores del SGLT2. Los factores de riesgo de CAD euglucémica por inhibidores del SGLT2 incluyen la diabetes autoinmune latente de la edad adulta, cirugía, dietas hipohidrocarbonadas, suspensión de la insulina o reducción de la dosis y, enfermedad médica aguda.
Otros contextos clínicos asociados a la CAD euglucémica incluyen:

• el embarazo
• la ingesta hipocalórica
• el consumo excesivo de alcohol
• la enfermedad hepática crónica

Para evitar soslayar el diagnóstico de CAD y retrasar el tratamiento es importante tener presente la existencia de estos factores.
> Causas precipitantes del SHH
El SHH ocurre más comúnmente, aunque no en forma exclusiva, en las personas mayores con diabetes tipo 2 y comorbilidades.
Los factores precipitantes incluyen:

• neumonía (40–60%)
• infecciones del tracto urinario (5–16%)
• otras infecciones agudas
• enfermedad cerebrovascular
• infarto de miocardio
• trauma

El riesgo de SHH aumenta cuando la ingesta de líquidos es inadecuada debido a la alteración de la sed, como sucede en los ancianos o, la imposibilidad de acceder a líquidos.

Presentación clínica y diagnóstico

Criterios diagnósticos para la CAD en adultos
Criterios	ADA	UK	AACE/ACE
Año de publicación	2019	2013	2016
Glucemia (mg/dl)	250 mg/dl*	>11 (>200 mg/dl) o diabetes  conocida	NA
pH	Leve: ,.25-7,30; moderado: 7,00-,.24grave: <,.00	<7,3 (grave: <7,0)	<7,3
Bicarbonato  mEq/l/.	Leve: 15-18; moderado: 10-14.9; grave: <10	<15 (grave : <5)	NA
Brecha aniónica Na+(Cl- + HCO3-)	Leve: >10; moderado: >12; grave: >12	NA (grave: >16)	>10
Acetoacetato urinario	Positivo	Positivo	Positivo
β-hidroxibutírato sérico (mmol/l)	NA¥	≥3 (31 mg/dL) (grave: >6)	≥3,8 (40 mg/dl)
Estado mental	Leve: alerta; moderado: alerta o soñoliento; grave: estupor o coma	NA¥	Somnolencia, estupor o coma
AACE/AACE: American Association of Clinical Endocrinologists/American College of Endocrinology; ADA=American Diabetes Association; NA=no incluido en la guia.

Criterios diagnósticos para el estado hiperglucémico hiperosmolar en adultos
Criterios	ADA	UK
Año de publicación	2009	2018
Glucemia (mg/dl)	>33,3	≥ 30
pH	>7,30	>7,30
Bicarbonato (mmol/l o mEq/l/.	>8	15
Anin gap: Na+(Cl- + HCO3-)	NA	NA
Acetoacetato urinario	Negativo o positivo débil	NA
β-hidroxibutírato sérico (mmol/l)	NA	<3
Osmolalidad (mmol/kg	>320	≥
Presentación	Estupor o coma	Deshidratación grave, malestar

La cetoacidosis puede incluir una elevación del acetoacetato urinario o del β-hidroxibutirato sérico. La medición de los cuerpos cetónicos en el punto de atención y las tiras reactivas para la medición del β-hidroxibutirato son costosas y no siempre están disponible en muchas instituciones, pero es probable que en el futuro se conviertan en los estándares de atención, ya que también proporcionan información precisa para guiar el tratamiento.
Los pacientes con CAD pueden presentarse con algunos o todos los siguientes síntomas:

• poliuria
• polidipsia
• náuseas
• vómitos
• dolor abdominal
• trastornos visuales
• letargo
• alteración sensorial
• taquicardia
• taquipnerespiración de Kussmaul, con olor frutado en el aliento.
• En general, los pacientes presentan una marcada hipovolemia, con hipotensión ortostática.

Los pacientes con CAD euglucémica secundaria al tratamiento con un inhibidores del SGLT2 pueden tener menos poliuria y polidipsia debido al grado más leve de hiperglucemia; en cambio, pueden presentarse con malestar, anorexia, taquicardia o taquipnea, con o sin fiebre.
Los pacientes con SHH suelen presentar un nivel de conciencia alterado, lo que puede enmascarar los síntomas habituales de la hiperglucemia.
En los pacientes con una glucemia >600 mg/dl y concentraciones insignificantes de cetonas existe una relación directa entre la hiperosmolalidad y la depresión sensorial.

Los pacientes con CAD, CAD euglucémica y SHH necesitan ser derivados inmediatamente para una evaluación y tratamiento de emergencia.

Manejo agudo

El manejo de la CAD y del SHH incluye líquidos (generalmente administrados por vía intravenosa), electrolitos e insulina.
Es muy importante identificar la causa de la descompensación aguda de la diabetes, lo cual no debería retrasar el tratamiento.
Los pacientes (y su familia), especialmente aquellos que se presentan con síntomas de CAD o SHH más graves, a menudo describen ansiedad como parte de su presentación aguda. Una explicación de lo que está sucediendo y de cómo seguirá el tratamiento, además de las discusiones abiertas sobre la prevención en el futuro, pueden aliviar algunos de estos problemas.
Se ha demostrado que la aplicación de trabajos estandarizados, pautas informatizadas y protocolos para el manejo de la CAD acorta el tiempo hasta el cierre de la brecha aniónica,  reduce la duración de la hospitalización y minimiza las complicaciones durante el tratamiento. Sin embargo, incluso cuando se dispone de protocolos y los prestadores de salud son conscientes de ello, la adherencia suele ser escasa.
El diseño de los protocolos debe ofrecer un tratamiento flexible y fácil de usar por los médicos, enfermeras y otros prestadores de salud, ya que el manejo de la CAD y del SHH es complicado, requiriendo una estrecha vigilancia y modificación de la duración del tratamiento. Es especialmente importante reconocer que las guías y las órdenes que se escriben o insertan en un registro de salud electrónico no sustituyen al buen criterio clínico.

Manejo de la cetoacidosis diabética

Los objetivos del manejo de la CAD son: restaurar el volumen intravascular, prevenir y/o corregir las anormalidades electrolíticas y, corregir la acidosis y la hiperglucemia.

Los pacientes con CAD leve que se hallan en estado vigil y son capaces de tolerar los líquidos por vía oral pueden recibir tratamiento en urgencias, potencialmente con líquidos orales e insulina subcutánea, sin necesidad de hospitalización.
Los pacientes que se presentan con un trastorno metabólico más grave deben ser admitidos en una unidad hospitalaria con personal capacitado y recursos para el control intensivo y la administración de líquidos intravenosos, potasio e insulina.
Las diferencias que presentan las guías terapéuticas de diferentes entidades médicas se deben principalmente a la falta de evidencia publicada que oriente el tratamiento en muchas áreas. A pesar de esto, la guía de la ADA es la más aceptada y utilizada mientras que la guía del Reino Unido halló ha sido adoptada por más del 90% de los equipos clínicos encuestados.

Principios para el manejo de la CAD en pacientes adultos

> Líquidos intravenosos
La administración de líquidos es la primera línea de tratamiento. La administración apropiada de líquidos no solo restaura el volumen intravascular sino que también reduce la glucemia, aumenta la presión arterial, asegura la perfusión de los tejidos periféricos y facilita la resolución de la acidosis metabólica.

Líquidos intravenosos 1. Usar una solución de cloruro de sodio al 0,9% (solución salina normal) para la reposición inicial de líquidos.  ADA: 1000-1500 ml de solución salina normal durante la primera hora  Reino Unido: 1.000 ml de solución salina normal durante la primera hora. 2. Después de la primera hora, la tasa de fluidos intravenosos debe ajustarse según el estado hemodinámico y electrolítico del paciente y mantenerlos generalmente entre 250 y 500 ml/hora. ADA: En los pacientes con una concentración de sodio normal o alta corregida, se cambiar a cloruro de sodio al 0,45% después de la primera hora de reemplazo de líquidos.   Reino Unido: se debe continuar con la solución salina normal durante todo el tratamiento de la CAD.   Existe evidencia insuficiente para apoyar la hipótesis de que las soluciones electrolíticas equilibradas acortan el tiempo hasta resolución de la CAD o que previenen grandes eventos renales adversos en esta población. Nota: El uso continuado de solución salina normal después de la reanimación inicial puede resultar en hipercloremia, acidosis metabólica e incapacidad de uso del bicarbonato plasmático como marcador de la resolución de la CAD. 3.  Agregar dextrosa al líquido intravenoso cuando la glucemia se aproxima a lo normal, para permitir la infusión de insulina continua a una velocidad suficiente para resolver la CAD, evitando la hipoglucemia. ADA: Añadir dextrosa al 5% cuando la glucemia llega a <200 mg/dl. Reino Unido: Añadir dextrosa 10% cuando la glucemia llega a <250 mg/dl). Un pequeño ensayo aleatorizado no halló diferencias entre el 5% y el 10% de dextrosa en los resultados de la CAD, pero el 10% de dextrosa causó más hiperglucemia

 > Reemplazo de potasio
Los pacientes con CAD tienen un déficit de potasio corporal total a pesar de la potasemia, que puede ser normal o incluso elevada en la presentación.

Electrolitos  1. Los pacientes con CAD tienen déficit de potasio corporal total que debe ser reemplazado después de la valoración adecuada de la función renal (diuresis). ADA: 20-30 mEq de potasio/litro de líquido de infusión cuando la potasemia es <5,2mEq/l).   Reino Unido: 40 mEq/litro de solución salina normal cuando la potasemia es <5,5 mEq/l).   Las tasas de reemplazo de potasio no fueron diseñadas para determinar las tasas óptimas de reemplazo de potasio en pacientes con CAD. Falta evidencia para apoyar cualquier recomendación sobre otra. Nota: Debido a que la terapia con insulina promueve el cambio intracelular de potasio, se recomienda no comenzar la insulina si el potasio sérico es <3 mEq/l), para evitar el empeoramiento de la hipopotasemia.  2. No se recomienda el reemplazo sistemático del fosfato o del bicarbonato

> Insulina intravenosa

El objetivo principal de la insulina en el manejo de la CAD es detener la lipólisis y la cetogénesis. Para la infusión intravenosa de insulina no se deben utilizar los protocolos de valoración pues no están diseñados para el manejo de la CAD.
El uso de protocolos que apuntan a objetivos preespecificados, como los rangos de glucemia de 110 a140 mg/dl o, 140 a 180 mg/dl para los pacientes en entornos de cuidados críticos puede llevar a niveles inadecuadamente bajos de la dosis o incluso la interrupción prematura de la insulina por vía intravenosa, los que retrasa la resolución de la CAD.
Incluso los pacientes con CAD euglucémica necesitan un tratamiento adecuado de insulina para resolver la cetonemia, aunque con la adición temprana de líquidos que contengan se previene la hipoglucemia.

Insulina intravenosa  1. La insulina intravenosa no debe iniciarse hasta después del inicio de la reanimación con líquidos y de la corrección de cualquier hipopotasemia. ADA: administrar insulina intravenosa a una dosis fija dosis basada en el peso ,0,14 U/kg/hora o en una dosis basada en el peso fijo de 0,1 U/kg/hora, después de un bolo de 0,1 U/kg.   Reino Unido: Administrar insulina regular intravenosa a una dosis fija basada en el peso, de 0,1 U/kg/hora. La recomendación de ADA es avalada por una pequeño ensayo controlado aleatorizado.  2. El ajuste de la tasa de insulina intravenosa es necesario para garantizar la resolución de la CAD. ADA: si la glucemia no disminuye 50-75 mg/dl desde el valor inicial en la primera hora, la infusión de insulina debe incrementarse cada hora hasta lograr una disminución constante de la glucosa. Cuando la glucosa en sangre es <200 mg/dl, ajustar la velocidad de la dextrosa o la insulina intravenosa para mantener la glucemia entre 150 y 200 mg/dl, hasta que la resolución de la CAD.   Reino Unido: aumentar la tasa de insulina intravenosa cada hora utilizando la medición directa del β-hidroxibutirato y aumentando la velocidad de la insulina en 1 U/hora, hasta alcanzar la reducción de la cetona en sangre de al menos 5,2 mg/dl/hora); si no se puede medir el β-hidroxibutirato en sangre, aumentar la infusión de la en 1 U/hora para lograr aumentar las concentraciones de bicarbonato, a una velocidad de >3 mEq/l/hora o, la disminución de la glucemia en >50 mg/dl/hora.   Falta evidencia para apoyar a cualquier recomendación sobre otra.  Nota: las concentraciones de bicarbonato no pueden ser confiable después de las primeras 6 horas debido a la hipercloremia resultante del uso continuado de solución salina normal.  3. Las pautas del Reino Unido recomiendan continuar la dosis basal de insulina habitual de los pacientes o la insulina basal basada en el peso, durante el manejo de la fase aguda de la CAD. En pacientes no tratados previamente con insulina, comenzar la insulina basal a una dosis de 0,25-0,3 U/kg.

Opción para el manejo de la CAD Uso de insulina de acción rápida subcutánea *  > Los candidatos potenciales para el manejo con insulina subcutánea son aquellos que cumplen con los siguientes criterios: • El paciente está alerta • El paciente es capaz de tolerar la ingesta de líquidos por vía oral (sin náuseas/vómitos) • PH >7,0 • Bicarbonato ≥10 mEq/l.  > Dosis de insulina de acción rápida (por ej., lispro, aspártica, glulisina) • Bolo inicial: 0,3 U/kg. • Mantenimiento: 0,2 U/kg C/2 horas • Cuando la glucemia es <250 mg/dl: administrar 0,05-0,1 U/kg, C/2 horas hasta la resolución de la CAD. > Las estrategias de reemplazo de líquidos intravenosos y potasio son idénticas a las utilizadas con la insulina regular intravenosa. Insulina basal concurrente > Continuar el régimen de insulina basal que el paciente usaba en su domicilio. Si el paciente no ha recibido una dosis de insulina dentro de las 24 horas previas se,  debe dar una dosis de insulina (ya sea la dosis basal usual  una dosis basal inicial  basada en el peso, de 0,2 U/kg) en el momento de la presentación de la CAD. >Si la brecha aniónica no se cerró en 12 horas, utilizando este protocolo, el paciente debe ser cambiado a la Infusión intravenoso de insulina.

> Uso de insulina de acción rápida subcutánea.
Una alternativa a la insulinoterapia intravenosa para el tratamiento de la CAD leve a moderada es el uso de insulina de acción rápida subcutánea. Los posibles candidatos son aquellos que están alertas y no requieren el ingreso a un área de cuidados críticos por otras motivos, tienen un pH >7,0 y bicarbonato de ≥10 mEq/l. Con regímenes de insulina subcutánea, la administración de líquidos y electrolitos intravenosos, así como el monitoreo, son  idénticos a lo recomendado para la insulinoterapia intravenosa.
Los factores que pueden afectar la eficacia de los regímenes de insulina subcutánea incluyen los posibles problemas de absorción en pacientes severamente deshidratados, la posibilidad de omitir las dosis de insulina y la alteración de la farmacocinética de la insulina subcutánea comparada con la de la insulina intravenosa.
> Reemplazo de fosfato
Los pacientes con CAD también tienen déficit de fosfato corporal total, pero no hay estudios prospectivos que hayan demostrado que su reemplazo mejore el resultado. La terapia con insulina disminuirá el fosfato, pero la corrección exagerada con fosfato puede causar hipocalcemia.
La guía del Reino Unido recomienda no hacer el reemplazo de fosfato en forma rutinaria pero sí, revisar y reemplazar el fosfato solo si el paciente tiene síntomas de debilidad de los músculos esqueléticos respiratorios.
La ADA recomienda iniciar el tratamiento con 20-30 mmol de fosfato en los pacientes con disfunción cardíaca, anemia, depresión respiratoria o una fosfatemia <1 mg/dl).
> Uso de bicarbonato de sodio
No hay evidencia que avale la sustitución de bicarbonato en los pacientes adultos con CAD y pH ≥6,9 pero hay evidencia retrospectiva de empeoramiento paradójico transitorio de la cetosis y mayor necesidad de suplemento de potasio en los pacientes que recibieron bicarbonato.
Debido al posible daño y la falta de beneficios sostenidos, la guía del Reino Unido no recomienda el uso de bicarbonato en ningún paciente con CAD.
Por otro lado, como su uso no ha sido estudiado prospectivamente en pacientes con un pH <6,9 y estos pacientes tienen un riesgo muy elevado de malos resultados, la guía de la ADA recomienda la administración lenta de 100 mEq de NaHCO₃ durante 2 horas, cuando el pH es <6,9.

Manejo del SHH

Los objetivos terapéuticos para el SHH son la corrección de la hipovolemia junto con la reducción y normalización de la hiperosmolalidad plasmática, lo que corregirá la hiperglucemia.

Los pacientes con SHH siempre deben ser hospitalizados, no solo para lograr la estabilidad metabólica, que a menudo requiere más de 24 horas de tratamiento, sino también para identificar y tratar las causas precipitantes.
La ADA no ha publicado una guía especial para el manejo del SHH e incluye recomendaciones tanto para la CAD como para el SHH en el mismo documento. La falta de publicaciones sobre el tratamiento específico del SHH explica la diferencias en las guías.
> Líquidos intravenosos
Los líquidos intravenosos son la primera línea de tratamiento del SHH para normalizar la osmolalidad, restaurar el volumen intravascular y disminuir la glucemia. Las guías de la ADA y el Reino Unido recomiendan al menos 1 litro de solución salina normal durante la primera hora, seguido del ajuste de la velocidad de perfusión en función de la hemodinámica del paciente, el estado electrolítico y el logro de un equilibrio hídrico positivo.
> Reemplazo de potasio y fosfato
Ningún estudio ha investigado el enfoque óptimo para el tratamiento de la hipopotasemia o hipofosfatemia en el SHH. Sin embargo, los pacientes con SHH típicamente tienen un agotamiento total del cuerpo más intenso que los pacientes con CAD, y se recomienda una estrecha vigilancia.
Cuando el potasio sérico es <5,2 mEq/l, la ADA recomienda añadir 20-30 mEq de potasio/1 litro de líquido de infusión. Por el contrario, la guía del Reino Unido recomienda 40 mEq/, l en cada litro de solución salina normal, cuando el potasio sérico es <5,5 mEq/l, y el paciente mantiene la diuresis.
Debido a la terapia con insulina promueve un cambio intracelular del potasio, se recomienda no iniciar la insulina si el potasio sérico es <3 mEq/l, para evitar el empeoramiento de la hipopotasemia. La guía del Reino Unido recomienda reemplazar el fosfato en caso de que la hipofosfatemia  persista más allá de la fase aguda del tratamiento del SHH.
> Insulina
Aún no ha sido  estudiado formalmente cuál es el momento para iniciar la insulinoterapia en el SHH.

Principios del manejo del SHH en adultos

Líquidos intravenosos (iv.) 1. Usar 1.000 ml de solución de ClNa al 0,9% (solución salina normal) durante 1 hora para el reemplazo líquidos inicial. 2. Después de la primera hora, la velocidad de los líquidos iv. debe ajustarse al estado hemodinámico y electrolítico del paciente y generalmente mantenida entre 250-500 ml/hora. ADA: los pacientes con un nivel normal o alto de Na pueden cambiarse a ClNa al 0,45% después de la primera hora de reposición de líquidos.   Reino Unido: ajustar la infusión horaria de solución salina normal para lograr una disminución de la glucemia 70-100 mg/dl/hora y la osmolalidad plasmática 3-8 mOsmol/kg/hora, cambiando la solución salina normal a ClNa al 0,45%, si la caída de la osmolalidad plasmática y las mesetas de la glucemia en el contexto de un balance positivo de líquidos son adecuados. 3. Agregar dextrosa al líquido iv. cuando la glucemia se acerca a lo normal, para permitir continuar con la infusión de insulina a una velocidad suficiente para resolver la CAD, evitando al mismo tiempo la hipoglucemia. ADA: agregar dextrosa al 5% cuando la glucemia es <300 mg/dl.   Reino Unido: agregar dextrosa al 5% o al 10% si la glucemia es <250 mg/dl.  Electrolitos 1. Los pacientes con SHH tienen déficits totales de K en el cuerpo, el que debe reemplazarse después de valora la función renal (diuresis). ADA: 20-30 mEq de K por cada litro de líquido cuando el K sérico es <5,2 mEq/l.   Reino Unido: 40 mEq por cada litro de solución salina normal cuando el K sérico es <5,5 mEq/l y el paciente mantiene la diuresis.   Falta evidencia para preferir entre ambas recomendaciones. Nota: debido a que la terapia con insulina promueve el cambio intracelular de K, se recomienda que no usarla (si fuera necesaria) cuando K sérico es <3 mEq/l, para evitar el empeoramiento de la hipopotasemia. 2.No se recomienda el reemplazo rutinario de fosfato.  Insulina 1. El momento óptimo para iniciar la insulina iv. en el tratamiento del SHH no ha sido determinado. ADA: iniciar la insulina iv. después del inicio de la reanimación con líquidos y la corrección de cualquier hipopotasemia.   Reino Unido: iniciar la administración de insulina iv. si el paciente tiene concentraciones de 3-β-hidroxibutirato >10,4-15,6 mg/dl. Por otro lado, la insulina iv. Puede iniciarse cuando la glucemia a caído a <90 mg/dl/hora en el contexto de un adecuado balance positivo de líquidos. 2. La dosis de inicio óptima de insulina iv. en el tratamiento del HHS no ha sido aún determinada. ADA: iniciar la insulina iv. en una dosis basada en peso fijo de 0,14 U/kg/hora. O una dosis basada en peso fijo de 0,1 U/kg/hora, después de un bolo de 0,1 U/kg.   Reino Unido: iniciar una dosis baja de insulina iv. (0,05 U/kg/hora). 3. La infusión de insulina iv. debe ajustarse para alcanzar una plasma caída de la glucemia. ADA: si la glucemia no disminuye en 50-75 mg/dl/hora, desde el valor inicial en la primera hora, la infusión de insulina debe aumentarse cada hora hasta lograr una disminución constante de la glucemia. Cuando la glucosa en sangre es <300 mg/dl, ajustar la infusión de insulina o de dextrosa o iv. para mantener las concentraciones en el rango de 250-300 mg/dl, hasta que el SHH se haya resuelto.   Reino Unido: ajustar la velocidad de infusión de insulina cada hora, en 1 U/hora, para mantener el descenso de la glucemia en <90 mg/dl/hora, observando que la glucemia no sea <180-270 mg/dl durante las primeras 24 horas de tratamiento.

Transición desde el manejo agudo

Después de la resolución de la CAD y del SHH, todos los pacientes deben cambiar la insulina iv. a la subcutánea.

Esto incluye a los pacientes con CAD euglucémica secundaria al tratamiento con un inhibidor del SGLT2 y a aquellos con diabetes propensa a la cetosis que se presentan con CAD.
Para prevenir la CAD de rebote o la hiperglucemia, es necesario administrar una insulina basal de acción prolongada (si ya no se ha hecho en las 24 horas previas) con o sin insulina de acción corta o rápida, al menos 2 horas antes de suspender la administración iv. Esta superposición es necesaria, principalmente debido a la vida media corta de la insulina iv. (unos 10 minutos).
Cuando se decide hacer esta transición antes de una comida, la administración de una dosis de insulina de acción corta o rápida prandial, junto con la insulina basal, permite la interrupción de la insulina iv. en una hora. Las pautas de la ADA y del Reino Unido recomiendan que los pacientes previamente tratado con insulina subcutánea pueden reiniciar la dosis de insulina que usaban antes de la internación.
Por otra parte, se puede comenzar un régimen de insulina subcutánea basado en el peso, calculando una dosis total de 0,5-0,7 U/kg/día, administrando el 50% de la dosis total como Insulina basal, 1 vez/día, y dividiendo el 50% restante por igual: insulina de acción rápida antes del desayuno, almuerzo y cena.
Los pacientes que cumplen criterios metabólicos de resolución de la crisis diabética pero que continúan críticamente enfermos e incapaces de tolerar la ingesta oral deben seguir tratados con líquidos e insulina iv. En estos casos, la dosis de insulina dependerá de los objetivos glucémicos para la enfermedad crítica.

Prevención de la CAD y el SHH

En muchos casos, los episodios recurrentes de CAD y SHH pueden prevenirse. La causa de cada episodio de CAD o SHH debe quedar determinada para brindar educación e intervención personalizada, y así prevenir la recurrencia.
Para prevenir la readmisión hospitalaria y las visitas al servicio de urgencias, antes del alta se debe proporcionar educación (al paciente y su familia) teniendo en cuenta las necesidades del paciente. Esta educación, se suele denominar "habilidades de supervivencia", y puede incluir una revisión de las causas, signos y síntomas de la CAD inminente, así como qué hacer y a quién y cuándo recurrir cuando aparecen los síntomas.
Los medicamentos para la diabetes durante los períodos de enfermedad aguda pueden reducir la descompensación metabólica que puede producirse con las reducciones inapropiadas u omisiones de las dosis de insulina. Por otra parte, es necesario asegurarse de que los pacientes tengan acceso a su medicamentos para la diabetes, incluyendo su capacidad para comprar estos medicamentos.
Todos los pacientes con diabetes deben recibir educación continua en el entorno comunitario, ya que puede ayudar a prevenir las admisiones (y readmisiones) relacionadas con la diabetes. Todos los pacientes con diabetes tipo 1 y 2 deben hacer automonitoreos en el hogar, de las glucemias y las cetonas, al menos cada 4 horas durante la enfermedad.
Para minimizar el riesgo de CAD euglucémica con los inhibidores de SGLT2, los pacientes pueden recibir información para suspender estos medicamentos durante al menos 24 horas y hasta 5 días, los procedimientos quirúrgicos planificados o durante los periodos de enfermedad aguda.
La vida media de esta clase de agentes es de aproximadamente de13 horas, pero el efecto clínico puede durar varios días después de la interrupción. Los pacientes requieren ser educados sobre situaciones que predisponen al desarrollo de CAD euglucémica, incluida la deshidratación o ingestión de cantidades excesivas de alcohol.
Los pacientes que toman inhibidores del SGLT2 deben ser instruidos para verificar si hay cetonas en el momento de la enfermedad y el estrés metabólico.
Cuando se detecta una cetonemia elevada, la estrategia propuesta para prevenir la progresión a la CAD es suspender el inhibidor del SGLT2., inyectar un bolo de insulina, consumir 30 g de carbohidratos, hidratar con agua, y seguir monitoreando las cetonas cada 3-4 horas. Los  pacientes deben ser educados par detectar tempranamente el inicio de la CAD y solicitar atención si aparecen síntomas, independientemente del cifra de la glucemia.

Complicaciones relacionadas con el manejo de la CAD y el SHH

Varias complicaciones pueden estar asociadas con las crisis de los diabéticos y su tratamiento
> Edema cerebral
Entre las complicaciones, el edema cerebral es la más grave. Es más prevalente en niños pequeños y adolescentes con CAD como manifestación inicial de la diabetes tipo 1 de reciente aparición, pero ha sido también descrito en adultos jóvenes hasta la edad de 28 años.
Casos raros de edema cerebral ocurren en adultos mayores pero las recomendaciones actuales sugieren mantener la glucemia <250-300 mg/dl, como un método potencial parra evitar esta devastadora complicación.
El reconocimiento precoz de un deterioro neurológico potencial buscar como un nuevo comienzo o una cefalea de reciente comienzo o intensificada, disminución en nivel de conciencia, vómitos recurrentes, incontinencia, irritabilidad, anomalías respiratorias, aumento retardado del sodio sérico con el tratamiento o, evidencia de disfunción de un nervio craneano, proporciona evidencia sugestiva de la aparición de edema cerebral.
La administración inmediata de manitol en dosis única de 0,5-1 g/ kg durante 20 minutos puede ayudar a abortar un deterioro neurológico mayor.

No se recomienda retrasar un tratamiento que salva la vida por esperar los resultados de la tomografía computarizada.

Se ha sugerido modificar previamente la velocidad de administración de los líquidos por vía IV como un método potencial para mejorar este riesgo.
> Anomalías electrolíticas
Las complicaciones más comunes observadas en los adultos son:

• hipopotasemia
• hiperpotasemia
• hipoglucemia
• acidosis metabólica hiperclorémica no aniónica

La hipopotasemia es más frecuente que la hiperpotasemia y generalmente resulta del retraso o la administración insuficiente de K.
La hiperpotasemia puede derivar del reemplazo de K demasiado agresivo, especialmente en presencia de disfunción renal.
La hipoglucemia puede resultar de un exceso de infusión de insulina, monitoreo de la glucemia infrecuente o, falta del agregado de dextrosa iv. cuando las glucemias se aproximan a los 250 mg/dl.
Los tratados con protocolos estandarizados recomiendan monitorear los electrolitos y la glucemia cada 2 horas, mientras se continúa la infusión de insulina iv.  Aunque muchas instituciones están trabajando para disminuir estas complicaciones, modificando los protocolos existentes, la formación del personal, el monitoreo continuo y la adherencia al protocolo pueden reducir este riesgo.
El desarrollo de acidosis metabólica hiperclorémica con brecha no aniónica a menudo sigue a la fase aguda del tratamiento de la CAD. Esto ha sido atribuido a la administración de grandes volúmenes de líquido iv. conteniendo solución salina normal, así como a pérdida urinaria de ceto-aniones que son necesarios para la regeneración de bicarbonato.
Esto no se considera una complicación grave y por lo general se resuelve espontáneamente, en unos pocos días. No hay evidencia que respalde el uso de soluciones coloides, soluciones electrolíticas equilibradas o lactato de Ringer en lugar de la solución de ClNa al 0,9% en el manejo de la CAD.

Complicaciones cardíacas, respiratorias y musculares

Estas complicaciones ocurren con menor frecuencia pero es importante mencionar al infarto de miocardio, el edema pulmonar potencial en pacientes con insuficiencia cardíaca congestiva subyacente y la rabdomiólisis, en los pacientes que presentan grados más severos de deshidratación.
Así, cada vez se tiene más en cuenta que las complicaciones de la CAD puede aparecer más allá de la hospitalización en el momento agudo. Estos pacientes requieren mayor grado de vigilancia, con la correspondiente intervención, necesaria para compensar el riesgo de mortalidad.

Cetoacidosis diabética recurrente

Los pacientes hospitalizados con CAD representan un grupo con alto riesgo de mortalidad global y readmisiones hospitalarias, incluyendo la CAD recurrente.

Las personas con antecedentes psiquiátricos o abuso de alcohol o sustancias tienen un riesgo de readmisión aún más elevado, que expresa el riesgo de muerte a largo plazo. Las intervenciones diseñadas para mejorar el cumplimiento del tratamiento de la diabetes de parte del paciente ayuda a reducir el riesgo de CAD recurrente.

Resumen de recomendaciones

Las recomendaciones más recientes para la práctica clínica de la ADA, 2019, destinadas al tratamiento de la CAD, incluyen varias actualizaciones de la declaración de consenso de 2009.
Las guías del Reino Unido para el tratamiento de la CAD y el SHHS de años anteriores (último en 2016) también fueron revisadas. El presente manuscrito proporciona comparaciones directas de las recomendaciones de ambas entidades.
Las diferencias entre ambas guías ponen en evidencia la necesidad de más investigaciones, especialmente en las siguientes áreas: continuación del tratamiento con insulina en el domicilio durante la CAD, el uso de cuerpos cetónicos para la insulinoterapia en la CAD y, si la insulina está indicada en el tratamiento del SHH puro, sin presencia de cetonas. A esto se agrega el tratamiento del SHH puro sin cetonemia y el uso de inhibidores de STLG2.
 

Criterios para la resolución de la CAD y el SHH
Criterio	ADA	UK
Resolución de la CAD	Glucemia <200 mg/dl MAS bicarbonato >15 o, pH >7,3 y brecha aniónica ≤2.	pH >7m3 Y cetonemia <6,2 mg/dl. Bicarbonato recomendado debido a la acidosis hiperclorémica asociada a grandes volúmenes de solución salina al 0,9%.
Resolución del SHH	Osmolalidad normal y recuperar el estado mental normal.	La insulina iv. (si es administrada) puede suspenderse una vez que el paciente come y bebe pero los líquidos iv. Pueden seguir más tiempo si la ingesta es inadecuada.

Tratamientos emergentes

Varios estudios están investigando el tratamiento óptimo con insulina y líquidos iv., así como tratamientos alternativos y resultados adversos previamente inexplorados en pacientes adultos con diabetes descompensada. Algunas de estos ensayos son:
• Clinicaltrials.gov NCT02930044-El propósito de este estudio es determinar si en los pacientes adultos con CAD que acuden al servicio de urgencias y son tratados con insulina glargina (0,3 U/kg, con una dosis máxima de 30U) dentro de las 2 horas de iniciada la infusión de insulina iv., la duración de la infusión de insulina iv. más corta para resolver la CAD, en comparación con la atención estándar (insulina glargina administrada 2-3 horas, antes de suspender la insulina iv.).
• Clinicaltrials.gov NCT03717896-El propósito de este ensayo aleatorizado, doble ciego, controlado con placebo, es determinar si la administración de tiamina iv. (200 mg en solución salina normal, 2-3veces/día durante 2 días) resolverá más rápido la acidosis en pacientes con CAD e investigar si la tiamina mejora el consumo de oxígeno celular, acorta los días de internación, o disminuye el uso de recursos.
• Clinicaltrials.gov NCT02172092-El propósito de este estudio consiste en evaluar los cambios en la concentración de sodio urinario y sérico, el cloruro y la hemoglobina durante la reanimación con líquidos del paciente con CAD.
• Clinicaltrials.gov NCT02864914-Este estudio tiene como objetivo evaluar el riesgo de lesión hepática o renal aguda, infecciones del tracto urinario o genital y la CAD en pacientes tratados con empagliflozina (un inhibidor de SGLT2) o un inhibidor de la dipeptidil peptidasa 4.
Clinicaltrials.gov NCT02443415-El propósito de este estudio, que ha sido completado en 2017 pero aún no fue publicado, fue evaluar los cambios en la función cerebral cerebro y la memoria mediante pruebas cognitivas e Imágenes de resonancia magnética en pacientes con diabetes sin antecedentes de CAD o que tuvieron ≥3 episodios de CAD.

Conclusiones

La CAD diabética y el SHH son emergencias metabólicas graves que tienen resultados potencialmente adversos cuando no son diagnosticados y tratados rápidamente. En las últimas dos décadas hubo un aumento preocupante en la incidencia de admisiones por CAD, siendo la omisión de la insulina y la infección las 2 causas precipitantes que predominan.
La introducción de los inhibidores del SGLT2 ha aumentado la conciencia de la CAD euglucémica, que puede ocurrir con el uso de estos agentes, así como en otras situaciones clínicas. Es importante educar a los pacientes para que realicen el automonitoreo de las cetonas en sangre u orina cuando aparecen síntomas como náuseas, vómitos y/o fatiga, incluso si la glucemia es <200 mg/dl, ya que estos síntomas pueden representar una alerta temprana de CAD.
A pesar de las pautas desarrolladas y escritas para el tratamiento de la CAD y el SHH, no siempre se cumplen. Esto puede resultar en hiperglucemia de rebote, hipoglucemia, anomalías electrolíticas y CAD recurrente. Por otra parte, las fallas comunes en el tratamiento incluyen la terminación prematura de la insulina por vía iv. y la mala sincronización de la dosificación subcutánea antes de suspender la insulina IV.
Se reconoce que un gran porcentaje de pacientes ingresados con CAD pertenece a un grupo de alto riesgo de otros eventos que amenazan la vida, mortalidad y reingreso hospitalario. Las estrategias para prevenir el reingreso hospitalario así como la morbilidad a largo plazo y la mortalidad incluyen el compromiso con educadores en diabetes.
¿Quién puede educar a los pacientes en las estrategias para su cuidado durante un período de enfermedad e instruir a los pacientes sobre su médico de atención médica para obtener información adicional? Se necesita un enfoque para educar a los médicos, los pacientes y sus familias sobre el reconocimiento temprano, causas y estrategias para la prevención de la diabetes descompensada aguda.
Resumen y comentario objetivo: Dra. Marta Papponetti

Mejor respuesta.

Mejor respuesta.

Una mujer de 54 años con diabetes mellitus tipo 1 presenta incremento de la frecuencia de los episodios de hipoglucemia mientras continúa recibiendo la misma dosis de insulina que utilizó durante los últimos 15 años. Tiene fatiga y letargia a pesar de que duerme de 10 a 12 horas durante la noche. Fue hospitalizada hace 4 meses por un dolor de pecho inexplicable y se efectuó una angiografía coronaria. No se pudo identificar una causa específica para el dolor y fue dado de alta sin un diagnóstico. Desde entonces ha estado libre de dolor.

Estudios de laboratorio:

Hematocrito 37%
Hemoglobina glicosilada 7,8%
Cortisol plasmático 25 ug/dl
Tiroxina total en plasma 3,1 ug/dl
TSH 41 ug/dl

El test que más probablemente pueda confirmar el diagnóstico es:
A) Hormona liberadora de tirotrofina.
B) Tiroglobulina sérica.
C) Autoanticuerpos tiroideos.
D) Péptido C.

Respuesta correcta: C
Objetivo educacional: reconocer las manifestaciones clínicas del hipotiroidismo debido a enfermedad de Hashimoto subyacente precipitado por exposición al yodo en un paciente con diabetes mellitus tipo 1, y seleccionar el test que más probablemente confirme el diagnóstico.

La presente enfermedad de esta mujer de 54 años de edad comienza poco después del episodio de dolor de pecho. El manejo de este episodio incluyó la administración de yodo en forma de contraste radiográfico. Los pacientes con diabetes mellitus tipo 1 tienen una frecuencia mucho mayor de enfermedad de Hashimoto asociada, especialmente entre las mujeres de más de 40 años. Los pacientes con enfermedad de Hashimoto son inusualmente susceptibles a desarrollar hipotiroidismo cuando son expuestos a grandes dosis de yodo estable. Por lo tanto, la medición de los autoanticuerpos tiroideos puede confirmar el diagnóstico de enfermedad de Hashimoto subyacente.
Un test de la hormona liberadora de tirotrofina sería de escaso valor, porque el nivel ya elevado de TSH nos brinda información adecuada para efectuar un diagnóstico de hipotiroidismo primario (tiroideo).
La determinación del nivel plasmático de tiroglobulina también sería de poco valor, y su medición es problemática en presencia de anticuerpos antitiroglobulina, los que están presentes en los pacientes con enfermedad de Hashimoto.
La medición del nivel plasmático de T3 tampoco nos brindaría mayor información. La T3 plasmática permanece dentro del rango normal hasta etapas muy avanzadas en el curso del hipotiroidismo, y muy rara vez brinda información específica acerca de la causa del hipotiroidismo. Una medición del péptido C no sería útil, y probablemente su nivel sería muy bajo en una diabetes mellitus tipo 1 de larga data.

Bibliografía:1) Weetman AP, McGregor AM. Autoimmune thyroid disease: further development in our understanding. Endocr Rev. 15: 788-830
2) Dayan CM , Daniels GH. Chronic autoimmune thyroiditis. N Eng J Med;335: 99-107

Mejor respuesta

Mejor respuesta

Un hombre de 41 años de edad, asintomático, presenta un nódulo tiroideo descubierto durante un examen físico de rutina. El examen físico muestra un peso corporal de 93 kg, frecuencia de pulso 72 por minuto y presión arterial 123/76 mmHg. En el examen de la tiroides se destaca un nódulo de 2 cm de diámetro en el polo superior del lóbulo izquierdo. La aspiración con aguja fina del nódulo muestra un extendido uniforme de células foliculares pequeñas.

Estudios de laboratorio:

Tiroxina plasmática total 10,1 ug/dl
Triiodotironina plasmática 151 ng/dl
TSH 1.03 Uu/ml
Captación de yodo radiactivo a las 24 hs 19%.

El centelleograma de tiroides muestra una captación relativamente normal en toda la glándula con un foco caliente que coincide con la localización del nódulo, lo que sugiere un nódulo tiroideo hiperfuncionante.

En este momento, el paso más apropiado consiste en:

A) Ablación con yodo radiactivo .
B) Tiroidectomía subtotal.
C) Terapia supresita con levotiroxina.
D) Ecografía de tiroides.
E) Ninguno de los que figuran arriba.

Respuesta correcta: E
Objetivo educacional: identificar el manejo más apropiado para un paciente con un nódulo tiroideo hiperfuncionante.

Este hombre de 41 años de edad debe ser considerado eutiroideo por las siguientes razones: tiene niveles plasmáticos normales de tiroxina, triiodotironina, y TSH, y aunque el nódulo tiroideo es hiperfuncionante, su actividad no es suficiente para causar hipertiroidismo. Por lo tanto, el manejo preferible consiste en abstenerse de una intervención terapéutica, pero seguir al paciente cada seis meses para detectar posible hipertiroidismo si el nódulo se agranda.
No hay indicación para la ablación con yodo radiactivo dado que el paciente no está tirotóxico. No hay indicación para la tiroidectomía por hipertiroidismo o por preocupación acerca de la malignidad del nódulo.Los hallazgos citológicos son totalmente compatibles con el diagnóstico del escaneo que muestra un nódulo hiperfuncionante, y sugieren la presencia de un adenoma folicular. En forma similar, dado que un nódulo hiperfuncionante suele ser sólido en la ecografía, este procedimiento no brindaría información útil.
Los nódulos hiperfuncionantes suelen ser autónomos, es decir, no se encuentran bajo el control de retroalimentación de la TSH pituitaria, y por lo tanto no responden al intento de supresión administrando hormona tiroidea exógena. En consecuencia, es probable que la administración de levotiroxina se sume a la producción autónoma de hormona tiroidea en el nódulo hiperfuncionante. Por lo tanto el tratamiento con levotiroxina está contraindicado, dado que esta terapia podría llevar al paciente desde el eutiroidismo a la tirotoxicosis.

Bibliografía:
1) Mazzaferri E. Manegement of a solitary thyroid nodule. N Eng J Med328 553-2) Gharib H, Goellner JR. Fine needle aspiration biopsy of the thyroid: an appraisal. Ann Intern Med 118 282-9

MKSAP (Medical Knowledge Self- Assesment Program). American College of Physicians

La importancia del nombre

La importancia del nombre

En este ejercicio clínico se presenta un caso que es discutido por un médico internista al que se le van proporcionando datos de la historia clínica en forma secuencial, y este analiza el cuadro a la luz de los nuevos elementos, de una manera análoga al proceso diagnóstico en la práctica real de la medicina


Una niña negra de 16 años se presentó al departamento de emergencias con aumento de la sed, poliuria, fatiga y pérdida de 11 kg de peso en las últimas 3 semanas.

La tríada de poliuria, polidipsia, y polifagia con pérdidad de peso es una presentación clásica de la diabetes mellitus. Entre adolescentes, la diabetes tipo 1 (autoinmune) es el diagnóstico más probable. Con esos tres síntomas, el diagnóstico diferencial se estrecha enormemente, pero aún así, hay que considerar otras entidades como la diabetes insípida, central o nefrogénica. La diabetes insípida se caracteriza por polidipsia, poliuria, y pérdida de peso, pero no polifagia. La polidipsia primaria (psicógena o potomanía) y el abuso de diuréticos deben ser tenidos en cuenta.

El examen inicial mostró una paciente orientada pero combativa. Su temperatura era de 36ºC, su frecuencia cardíaca era de 134 latidos por minuto con pulsos periféricos débiles, su presión arterial era de 122/86 mmHg, y su frecuencia respiratoria de 24 por minuto con un patrón de tipo respiración de Kussmaul. Su aliento olía a acetona. La saturación de oxígeno era de 96% mientras respiraba aire ambiente. Pesaba 104 kg y medía 166 cm. Sus extremidades distales (dedos de manos y pies) estaban frios, con un tiempo de relleno capilar enlentecido. Sus mucosas estaban secas. El examen de fondo de ojo era normal. No había adenopatías, y el examen de los pulmones y corazón no revelaban anormalidades. El abdomen estaba blando, con leve dolor a la palpación pero sin dolor a la descompresión ni peritonismo. No había organomegalias. Estrías blanco nacaradas se observaban en abdomen. Existía acantosis nigricans en la base de cuello y en axilas. Las mamas y el patrón de implantación del vello púbico eran normales. El examen neurológico era normal.


Los signos vitales y los hallazgos del examen físico sugieren depleción de volumen. La hiperpnea en pacientes con depleción de volumen obvia, sugiere compensación metabólica de acidosis metabólica. En esta paciente, el diagnóstico más probable es cetoacidosis diabética. La presión arterial de la paciente es mayor de la que se hubiera esperado, considerando la severa hipovolemia, lo que habitualmente se acompaña de hipotensión. Sin embargo, en los niños y adolescentes, la presión sanguínea es a menudo mantenida en presencia de severa hipovolemia, a costa de disminución de la perfusión periférica. Aunque muy improbable, la “hipertensión” relativa de la paciente, asociada a poliuria, polidipsia, debilidad muscular y fatiga pueden ser explicados por exceso de mineralocorticoides causado por un aldosteronismo primario, la ingestión de carbenoxolona o el síndrome de Liddle

La evaluación de laboratorio mostró los siguientes valores: glucemia 1557 mg/dl; bicarbonato, 9 mmol/l; cloro, 77 mmol/l; sodio, 119 mmol/l (148 mmo/l después de corregir para la hiperglucemia); potasio, 7,2 mmol/l; urea 61 mg/dl, creatinina 1,4 mg/dl. El pH arterial era de 7,22 y la Pco2 de 24 mmHg. El anión gap calculado era de 33 mmol/l. El análisis de orina reveló una concentración de glucosa de más de 1000 mg/dl, y el test para cetonas en orina fue fuertemente positivo. El recuento de glóbulos blancos fue de 15.000/mm3 y el hematocrito de 40%. El electrocardiograma demostró taquicardia sinusal con ondas T “picudas”

Estos resultados son compatibles con cetoacidosis diabética. Se acompaña de severa hipovolemia con con azoemia prerrenal debido a diuresis osmótica e hiperkalemia. Las cetonas séricas no fueron medidas, pero los resultadosde la misma es de valor clínico limitado y no es esencial para el diagnóstico de cetoacidosis diabética en presencia de marcada cetonuria.
La cetoacidosis diabética puede ser fatal, y el tratamiento debe ser agresivo. La presencia de hiperosmolaridad debido a severa hiperglucemia, severa acidosis, o cambios en el estado mental requiere que el paciente sea admitido a una unidad de cuidados intensivos. La descompensación aguda diabética puede ser consecuencia de una enfermedad intercurrente. El recuento de glóbulos blancos aumentado puede indicar infección, aunque también puede ser consecuencia de la depleción de volumen. En una muchacha de esta edad la posibilidad de que un embarazo sea la causa de descompensción debe considerarse.
El test de embarazo fue negativo. La paciente negó ser fumadora o usar medicación de ningún tipo, drogas ilícitas, o alcohol. Tenía antecedentes de hipertensión arterial borderline, que había sido diagnosticada 2 años antes y tratada con dieta hiposódica.

Un diagnóstico de hipertensión arterial a los 14 años es relativamente raro, pero explicaría la presión arterial elevada relativamente al ingreso. La hipertensión puede ser consecuencia de su obesidad, y ambas pueden ser consecuencia de un síndrome de Cushing. Su examen físico revela solo estrías blanco plateadas que generalmente son consecuencia de la obesidad, y no tiene hirsutismo. Ella también tiene acantosis nigricans, hipertensión y obesidad que sugieren la presencia de insulino resistencia. Sin embargo, a esta edad, la presentación aguda sugiere fuertemente debut de diabetes tipo 1.
La paciente vive con su madre y una hermana melliza. Tanto la paciente como su hermana tienen antecedentes de obesidad de larga data. A su hermana le diagnosticaron diabetes pocos meses antes. Ambas abuelas tienen diabetes tipo 2 y su abuelo paterno tiene enfermedad coronaria.

El hecho de que la paciente tenga una hermana melliza con diabetes es intrigante. Son ellas gemelas monocigotas? La tasa de concordancia para diabetes tipo 1 en gemelos monocigóticos es de alrededor de 35%. Parece extraño que los familiares tardaran en darse cuenta de los síntomas de diabetes en la paciente, siendo que su hermana había sido diagnosticada de diabetes tan poco tiempo antes. Necesitamos saber más información acerca de la hermana. Cómo había debutado su diabetes y cómo había sido tratada.
La hermana de la paciente se había presentado con prurito vaginal flujo vaginal y ardor miccional. Ella pesaba 100 kg y tenía marcada acantosis nigricans. Los análisis de orina mostraban glucosuria, y la glucemia era de 300 mg/dl. En ese momento, ella y todos los integrantes de la familia recibieron educación diabética standard. Ella está siendo tratada con inyecciones de insulina dos veces por día, y con este tratamiento se siente bien. Ella también está siendo tratada por hipertensión arterial desde hace 2 años.

La vulvovaginitis por cándida no es una forma de presentación común en pacientes con diabetes tipo 1; la presentación es, en cambio de presentación aguda. Sin embargo la vulvovaginitis candidiásica es una forma de presentación común en diabetes tipo 2.
La paciente fue admitida a la unidad de cuidados intensivos para tratamiento con líquidos intravenosos e insulina. La acidosis se resolvió, y durante el resto de la internación, sus requerimientos de insulina fueron de 2 U por kg de peso/día. Al alta ella recibía 2 inyecciones diarias de insulina a una dosis total de 1,6 U/kg de peso.

Este gran requerimiento de insulina es inusual para pacientes con diabetes tipo1. Estos pacientes son muy sensibles a la insulina exógena una vez que la resistencia a la insulina que acompaña a la cetoacidosis es superada. Los niños con diabetes tipo 1 de reciente comienzo requieren usualmente 0,6 a 1 U de insulina por kg de peso por día. Los grandes requerimientos de insulina durante la internación, mientras la paciente se controlaba la dieta sugiere resitencia a la insulina.
Dos semanas después de la presentación, la paciente fue vista por consultorio externo. Ella había recuperado algo de peso, pero su control glucémico era bueno. Se la instruyó para continuar con el régimen de insulina. Dos meses después, en la siguiente visita, ella había ganado más peso, y relataba episodios frecuentes de hipoglucemia, confirmados por medición con tiras reactivas, y que respondían a los dulces. Los tests para anticuerpos contra los islotes pancreáticos, anti insulina y antidescarboxilasa del ácido glutámico fueron negativos.

La combinación de obesidad, hipertensión, acantosis nigricans, y gran requerimiento de insulina, tests negativos de autoinmunidad hacia el páncreas, y una fuerte historia familiar de diabetes son sugestivos de diabetes tipo 2. La posibilidad de un raro trastorno autosómico de inicio en la juventud de diabetes del adulto (MODY) puede ser excluido, ya que los pacientes no son generalmente obesos, no tienen hipertensión, ni acantosis nigricans, y uno esperaría que tuviesen al menos un familiar afectado por el mismo proceso.
Las inyecciones de insulina fueron gradualmente discontinuadas, y la paciente fue inicialmente tratada con gliburida (10 mg/día) y subsecuentemente con metformina 1000 mg/día. Dos años más tarde, la paciente pesaba 113 kg. Continuó tomando metformina, pero su control glucémico, como era reflejado por la hemoglobina glicosilada de 12% era malo.

Este resultado es malo pero no inusual. El tratamiento de la diabetes tipo 2 a menudo requiere un mayor cambio en el estilo de vida. Tal cambio es dificultoso para los pacientes en general, y sobre todo para los pacientes adolescentes, en quienes puede ser casi imposible. Las frecuentes visitas clínicas con un equipo médico que incluya un nutricionista, un psicólogo y quizás un terapista físico o equivalente para controlar el entrenamiento físico, pueden ser de gran ayuda.
Comentario:La distinción entre diabetes tipo 1 y 2 es usualmente sencillo. Sin embargo, como lo demuestra este caso, puede haber superposición en la presentación de los dos trastornos, creando un dilema diagnóstico.
La edad, históricamente considerada un marcador primario y confiable, puede no ser tan confiable como se creía en otras épocas. Alrededor de 10% de los pacientes con diabetes quienes tienen entre 40 a 75 años de edad tienen evidencias de proceso autoinmune consistente con diabetes tipo 1. (1)
Inversamente, la incidencia de diabetes tipo 2 está aumentando entre adolescentes y puede dar cuenta de más del 30% de los recientemente diagnosticados en este grupo etáreo. (2)En forma similar, la presentación puede ser engañosa. La cetoacidoss diabética ha sido considerada el marcador de la diabetes tipo 1, pero puede ser el síntoma de presentación en diabéticos tipo 2, especialmente en adolescentes y adultos negros e hispánicos. (3,4,5) Al momento de la presentación, los adultos afectados han disminuído la secreción de insulina y la sensibilidad a la insulina. Ambas se resuelven después de la recuperación de la fase aguda. (3) Los anticuerpos contra las células de los islotes, así como el resto de los anticuerpos están ausentes. Nuestra paciente adolescente tuvo un cuadro clínico similar.
Porqué los negros y los hispánicos con diabetes tipo 2 están más propensos que los blancos a la cetoacidosis diabética no se conoce, pero puede ser debido a la relativamente más severa deficiencia de insulina. Hay estudios que indican que los adolescentes y adultos negros, obesos y no obesos tienen una primera fase de secreción de insulina menor, y una mayor resistencia a la insulina que los pacientes blancos del mismo peso y edad. (6,7,8) Así, la ocurrencia de cetoacidosis diabética puede reflejar la importancia racial o las diferencias étnicas en la secreción basal y la acción insulínica.
La mayoría de los pacientes con diabetes tipo 2 quienes se presentan con descompensación aguda tienen estado hiperosmolar hiperglucémico no cetósico. Este síndrome se caracteriza por hiperglucemia extrema, hiperosmolaridad, y profunda deshidratación. Aunque esos signos clínicos y bioquímicos no se notaron en nuestra paciente, la presencia de cetosis y acidosis descarta este diagnóstico.Los signos clínicos pueden ayudar en distinguir diabetes tipo 1 y tipo 2. La obesidad está presente en casi todos los pacientes jóvenes y adultos con diabetes tipo 2, mientras que solo 25% de los pacientes con diabetes tipo 1 tienen sobrepeso. (9) La acantosis nigricans está presente en 60% a 80% de los adolescentes con diabetes tipo 2 y en menos del 2% de los adolescentes de los adolescentes con diabetes tipo 1. (2,9) Aproximadamente 30% de los pacientes con diabetes tipo 2 tienen hipertensión en la presentación, (10) pero es raro enpacientes con diabetes tipo 1. La combinación de esos signos clínicos, todos los cuales están asociados a la resistencia a la insulina, (11) sugiere fuertemente diabetes tipo 2.
La diabetes está presente en 30% a 40% de los familiares en primer grado de pacientes con diabetes tipo 2 y en 16% de aquellos con diabetes tipo 1. Sin embargo, la presencia de diabetes tipo 2 en los padres aumenta el riesgo de diabetes tipo 1 en niños. Así, aunque en un paciente individual la historia familiar de la enfermedad no siempre es útil en el diagnóstico diferencial, su presencia sugiere diabetes tipo 2.
Las mediciones de insulina plasmática o péptido C en la presentación y antes es de valor incierto. Aunque la insulina plasmática y la concentración del péptido C están usualmente altas en pacientes con diabetes tipo 2, la hiperglucemia causa deficiencia de insulina transitoria (fenómeno de la glucotoxicidad) una baja concentración de insulina puede estar presente a pesar de la resistencia a la insulina. Inversamente, en pacientes con diabetes tipo 1, puede haber secreción de insulina mas allá de dos años después de hecho el diagnóstico. (12) La medida de de los anticuerpos contra los islotes puede ser útil si la reevaluación del diagnóstico se hace necesaria a la luz del curso clínico, debido a que esos anticuerpos están presentes en 75% a 90% de los pacientes con diabetes tipo 1 en la presencia . (13) Los adultos que son considerados como diabéticos tipo 2 y que tienen anticuerpos positivos, eventualmente se transformarán en insulino dependientes más rápido y se considera que tienen diabetes autoinmune latente. (14)
En ausencia de marcadores diagnósticos confiables, cuando el curso está en desacuerdo con la probabilidad estadística de una enfermedad dada, se debe poner mayor foco en los hallazgos del paciente individual. La edad de nuestra paciente y la presentación aguda confundieron al médico que discutió el caso, ya que él estaba usando un razonamiento probabilístico para medir la probabilidad de la enfermedad, basado en la relación estadística entre las variables clínicas. (15) Consecuentemente, él inicialmente minimizó la importancia de los signos que no coincidían con sus expectativas. Si él se hubiera detenido en analizar la combinación de obesidad, acantosis nigricans e hipertensión arterial, todas las cuales están asociadas a insulina resistencia, hubiera concluído que se trataba de una diabetes tipo 2 mucho antes.
Shakespeare escribió, “ What`s in a name? that wich we call arose/By any other name would smell as sweet”. Dado la dificultad en identificar casos atípicos de diabetes, podemos usar un nombre para ambos trastornos y simplemente tratar la hiperglucemia, o hay necesidad de establecer un diagnóstico más preciso?
En la práctica diaria, nosotros utilizamos ampliamente algunos términos y en este caso utilizamos el nombre de diabetes mellitus. Mientras los síntomas sean transitorios o la enfermedad siga el curso esperado es legítimo no esforzarse para precisar más el diagnóstico. En forma similar nosotros usamos generalizaciones tales como obesidad o hipertensión en casos en que la identificación de la causa específica no afectará el resultado ni la elección del tratamiento.
Un diagnóstico específico es, sin embargo, importante cuando los tratamientos, las anormalidades asociadas o los resultados difieren, como es el caso de la diabetes tipo 1 y tipo 2. Aunque el reemplazo con insulina es esencial en el tratamiento de la diabetes tipo 1, el éxito en la diabetes tipo 2 pasa por la corrección de la resistencia insulínica a través de la reducción de peso, ejercicio, y medicamentos. En pacientes con diabetes tipo 2, la terapia con insulina es necesaria solo para corregir la descompensación metabólica aguda o cuando la dieta y la medicación oral no alcanzan para normalizar los niveles de glucemia plasmáticos. Más aún, la terapia insulínica en la diabetes tipo 2 puede estar asociada con efectos adversos inmediatos, tales como episodios hipoglucémicos. Además, hay alguna evidencia que el aumento de peso y la obesidad que se producen por el uso de insulina en pacientes con hiperinsulinemia puede predisponer a tales pacientes a complicaciones ateroscleróticas. (16) Finalmente, un diagnóstico preciso es importante debido a que las complicaciones de la diabetes tipo 1 y 2 son distintas. Los diabéticos tipo 1 están en riesgo de otros trastornos autoinmunes tales como enfermedades tiroideas, enfermedad celíaca, y enfermdedad de Addison, mientras que los pacientes con diabetes tipo 2 están en riesgo de hipertensión y dislipemia. Las implicancias genéticas para otros miembros de la familia también difieren en ambos trastornos.
Muchas veces, en el nombre que damos a un proceso patológico va implícito mucho mas que el nombre, sino la actitud del médico frente al mismo y todo lo que eso significa en términos de resultados…
Traducido de: “The Importance of a Name”
Orit Pinhas-Hamiel, M.D., and Philip Zeitler, M.D., Ph.D.
Clinical Problem-Solving
Volumen 340: 1418-1421. Mayo 6, 1999. Número 18
The New England Journal of Medicine”

QT or Not QT?

QT or Not QT?

En este ejercicio clínico se presenta un caso que es discutido por un médico internista al que se le van proporcionando datos de la historia clínica en forma secuencial, y este analiza el cuadro a la luz de los nuevos elementos, de una manera análoga al proceso diagnóstico en la práctica real de la medicina


Una mujer de 35 años fue enviada a una clínica especializada en arritmias debido a palpitaciones y a un hallazgo de extrasístoles ventriculares en un registro Holter. 

Ella no tenía antecedentes cardíacos y su electrocardiograma (Figura 1) y ecocardiograma fueron interpretados como normales.





Las extrasístoles son comunes en pacientes sanos. Para la mayoría de estos pacientes, esta condición no requiere tratamiento específico. Sin embargo, los médicos debemos identificar los raros pacientes que están en riesgo de arritmias letales. El dato de un ecocardiograma normal es de suma importancia debido a que las arritmias son a menudo benignas en ausencia de enfermedad cardíaca. Yo quisiera, sin embargo, enfocar mi approach diagnóstico en los síntomas sugestivos de taquiarritmias (tal como una sensación de aceleramiento de los latidos cadíacos que cesa abruptamente), e interrogaría a la paciente sobre antecedentes de síncope, mareos, o antecedentes de muerte súbita en la familia. Cualquiera de esas preguntas contestadas positivamente me haría preocupar acerca de una arritmia maligna. Esta consideración es importante, debido a que su intervalo QT corregido es 448 mseg, es decir, que está en el límite superior del rango normal para la mujer. Más aún, el intervalo QT en el trazado Holter, impresiona francamente anormal (Figura 1) 


La paciente estaba casada, tenía tres hijos, y se consideraba a si misma como “en perfecto estado de salud”. Dos meses antes, sin embargo, ella refirió haber padecido un episodio de “convulsiones” mientras miraba televisión. Su esposo, quien presenció el evento, dijo que ella “se puso azul y comenzó a presentar convulsiones”. Un vecino le practicó “respiración boca a boca” mientras él buscaba auxilio. Al momento de arribar los paramédicos, la paciente había recuperado la conciencia pero seguía “muy somnolienta”. Fue internada en un hospital, donde se constató fiebre a su ingreso. Permaneció confusa por 6 horas pero después se recuperó totalmente. Fue dada de alta con diagnóstico de “trastorno convulsivo”, pero no se le administró medicación antiepiléptica, debido a que era su primer episodio de convulsiones. Semanas más tarde, la paciente comenzó a sentir náuseas, y a tener palpitaciones, lo cual le sugirió embarazo, realizándose un test de medida de subunidad beta de gonadotrofina coriónica en orina que fue positivo. Las palpitaciones la llevaron a que se les colocara un Holter y posteriormente fuera derivada a nuestra clínica de arritmias.


Esta información refuerza mi impresión de que estamos frente a un síndrome de QT largo. La fiebre, es, a menudo, un disparador de arritmias malignas, y éstas, son confundidas frecuentemente con epilepsia. La recuperación rápida es la regla en las arritmias ventriculares, mientras que un período de somnolencia y pereza, sigue a los episodios convulsivos de origen epilépticos. Sin embargo, las arritmias en pacientescon síndrome de QT largo son a veces lo suficientemente prolongados para causar anoxia cerebral, aunque ellos se detengan espontaneamente. Si mi impresión es correcta, la paciente tiene suerte de seguir viva. Las formas secundarias o adquiridas de síndrome de QT largo pueden ser debidas a drogas (tales como agentes antiarrítmicos, antihistamínicos, y antibióticos), o a anormalidades metabólicas. Por lo tanto, debemos saber, qué medicaciones estaba tomando y debemos ver análisis químicos de sangre. Para explorar la posibilidad de un síndrome de QT largo congénito debemos explorar los antecedentes familiares y solicitar electrocardiogramas de sus parientes.
La paciente era la hija única de padres sanos. Sus hijos eran sanos y tenían electrocardiogramas normales. Dos primos maternos, tenían antecedentes de síncope (diagnosticados como “vasovagal” e “histéricos”), pero no había antecedentes familiares de muerte súbita. La paciente no estaba tomando ninguna medicación. Su examen físico era normal, con una frecuencia cardíaca de 80 latidos por minuto, y una tensión arterial de 120/70 mmHg, con una temperatura de 36,2ºC. Un análisis de sangre completo, que incluía electrolitos, nivel de magnesio, tests hepáticos y renales, así como función tiroidea eran todos normales. El embarazo fue confirmado.

Un síncope arrítmico en pacientes con síndrome de QT largo, es a menudo confundido con síncope vaso-vagal o síncope histérico. El hecho de que la paciente tenga dos primos con tales diagnósticos es consistente con la presencia de un síndrome de QT largo familiar. Al mismo tiempo, esta información no prueba nada. En términos de score diagnóstico, de acuerdo a consensos de síndrome de QT largo congénito, estamos en un rango de “probable síndrome de QT largo” (1). Yo recomendaría en este punto, screening genético. Un resultado positivo, confirmaría el diagnóstico, aunque un resultado negativo no descartaría, ya que las mutaciones no son siempre encontradas en pacientes con el trastorno. En cualquier caso, el testeo genético puede tomar meses y esta paciente requiere tratamiento. Yo comenzaría administrándole propanolol, y la instruiría acerca de evitar la ingesta de diuréticos, y medicamentos que bloqueen los canales de potasio, debido a que estas drogas pueden causar arritmias en pacientes con anormalidades del QT. Yo recomendaría con confianza betabloqueantes a pesar del embarazo de la paciente, debido a que estas drogas tienen escaso potencial teratogénico, y las taquiarritmias tienen mayor riesgo para el feto que estas drogas.
La paciente fue hospitalizada, y se le administró metoprolol 25 mg 2 veces por día. Dos horas más tarde, ella tuvo múltiples episodios de presíncope como resultado de arritmias ventriculares (Figura 2A).





Yo generalmente no indico internación para comenzar a administrar beta-bloqueantes, aunque estoy feliz de que la hayan indicado en este caso. La arritmia es típica de torsión de punta (Figura 2A), pero estoy perplejo del hecho de que haya aparecido inmediatamente después de la primera dosis de beta-bloqueante. Quizás el stress emocional relacionado a la hospitalización es el disparador real. Yo aumentaría por lo tanto la dosis de beta-bloqueantes mientras continúo monitoreando a la paciente. Si la arritmia empeora, la trataría con magnesio intravenoso o bloqueantes de los canales del calcio. Si todos estos approaches prueban no ser exitosos yo implantaría un marcapaso. Aumentando la frecuencia a través del marcapaseo es probable que se supriman las arritmias por acortamiento del intervalo QT y acortando las pausas que facilitan las arritmias por torsión de punta.
La administración de magnesio, potasio, y diazepan suprimió transitoriamente las arritmias, pero después reaparecieron episodios de arritmia por torsión de punta. Después de discutir con la paciente sobre los riesgos potenciales de la radiación X para el feto, ella estuvo de acuerdo en colocar un electrodo temporario a través de la vena subclavia al ventrículo derecho bajo control fluoroscópico. El abdomen de la paciente fue protegido por una cobertura de plomo durante el procedimiento. El marcapaseo a una frecuencia de 110 por minuto suprimió completamente la arritmia ventricular. En los días siguientes, la frecuencia cardíaca fue disminuída a 80 latidos por minuto, mientras que la dosis de metoprolol se aumentó a 200 mg por día. Las náuseas de la paciente empeoraron, pero no tuvo más arritmias

Aunque algunos recomendarían implantar un cardiodesfibrilador automático en este punto, yo creo que la paciente estará protegida a largo plazo por dosis altas de bete-bloqueantes y por la implantación de un marcapaso. El hecho de que la arritmia haya respondido al marcapaseo es de buen pronóstico en cuanto a la respuesta sostenida.
Se colocó un marcapaso bicameral. Se continuó con metoprolol (200 mg/día) y la frecuencia del marcapaseo fue reducida a 70 latidos por minuto. Tres días más tarde, mientras la paciente se estaba preparando para dejar el hospital, tuvo una fibrilación ventricular y paro cardíaco. Después de la desfibrilación, ella recuperó la conciencia, pero estaba muy agitada y con una TA de 190/130 mmHg. La presión sanguínea disminuyó a 110/80 mmHg después de un sedante administrado por vía intravenosa. El resultado del examen físico en ese momento era normal, así como los electrolitos séricos y los hallazgos del ecocardiograma. Un electrocardiograma (con el marcapaso temporariamente detenido) mostró una inversión profunda de la onda T (Figura 2 B). Se le administró lidocaína intravenosa durante 24 horas, y la frecuencia de marcapaseo se aumentó a 100 por minuto. Durante los días siguientes, la paciente permaneció libre de arritmias pero reportó tener constante fatiga y estado nauseoso. Ella lucía pálida y tenía una hipotensión postural marcada.

La brusca inversión de la onda T me trae a la mente la isquemia miocárdica como causa potencial de fibrilación ventricular. Sin embargo, los cambios electrocardiográficos dramáticos como los vistos en este caso, son hallazgos comunes en pacientes con síndrome de QT largo. Dado que no hay anormalidades segmentarias de la motilidad parietal en el ecocardiograma, creo que no se requiere una angiografía coronaria. No se si un marcapaseo a una frecuencia mayor, hubiera prevenido la arritmia maligna, pero la frecuencia de 70 por minuto evidentemente no es suficiente para prevenir la torsión de punta. El aumento de la dosis de beta-bloqueantes no es una opción debido a la hipotensión sintomática de la paciente. En este punto, las opciones son la denervación simpática del corazón izquierdo, y la implantación de un cardiodesfibrilador automático.
La dosis de metoprolol se aumentó a 300 mg por día, y se decidió cambiar el marcapaso dual por un cardiodesfibrilador. Debido al curso maligno de la enfermedad, se recomendó la interrupción del embarazo. Se llevó a cabo un aborto terapéutico por dilatación y curetage del útero. Durante este procedimiento, la presión sistólica cayó a 60 mmHg pero rápidamente aumentó después de la administración de líquidos. Después del aborto, las náuseas empeoraron. La presión arterial osciló entre 160/110 a 120/60 mmHg estando en cama, pero disminuía a 40 mmHg cada vez que se incorporaba y dejaba su lecho.

Cuál es el diagnóstico? 
Tiene esta paciente un feocromocitoma? Un feocromocitoma sería una causa inusual de síndrome de QT largo, pero explicaría el curso maligno y el aumento de la presión arterial siguiendo a la iniciación de los beta-bloqueantes. Deberían ser medidos los niveles urinarios y plasmáticos de catecolaminas.
El nivel plasmático de norepinefrina (3556 pg/ml) era muy alto, así como los niveles de epinefrina, norepinefrina, y dopamina. La TAC reveló un gran tumor de la glándula adrenal derecha (4 cm de diámetro). Se inició tratamiento con fenoxibenzamina y líquidos intravenosos , lo cual resolvió los síntomas de la paciente y sus alteraciones electrocardiográficas. Dos semanas más tarde, el tumor, y la adrenal fueron resecados. La paciente fue dada de alta sin medicación. Ella se embarazó rápidamente, lo cual no permitió retirar su marcapaso, operación que fue realizada después de dar a luz un niño sano.

Comentario:

En medicina clínica, la resolución de los problemas, es producto de una minuciosa historia clínica, que incluye un exhaustivo interrogatorio, seguido de un examen físico y la solicitud de estudios complementarios. Con este orden, se llega al diagnóstico correcto la mayoría de las veces. Sin embargo, a veces este orden no siempre da buenos resultados, y hay caminos alternativos, no ortodoxos que pueden en ocasiones resolver problemas.
Por ejemplo, los especialistas revisan la historia del paciente y miran resultados de laboratorio antes de obtener una conversación con el paciente. Los cardiólogos, a menudo examinan el electrocardiograma en el mismo momento en que escuchan la historia del paciente , o aún antes de hacerlo.Los internistas, tienden a generar hipótesis de trabajo basados en información parcial (2) Esto es cierto en el caso en discusión aquí. Un diagnóstico tentativo de síndrome de QT largo fue hecho en base a los hallazgos electrocardiográficos, y toda la información subsecuente, fue interpretada en base a esa estrecha perspectiva. Consecuentemente , el episodio sincopal, que había sido interpretado como epilepsia en otro hospital, fue inmediatamente interpretado como un evento arrítmico. Más aún, este episodio fue interpretado como la confirmación del trabajo diagnóstico, el síndrome de QT largo era correcto.
A continuación el médico que discutió el caso, consideró brevemente la posibilidad de que la paciente tuviera una forma secundaria de la enfermedad, pero este razonamiento fue rápidamente abandonado, debido a que ninguna causa obvia de síndrome de QT largo adquirido estaban presentes. El intervalo QT puede estar prolongado por un número de drogas, o debido a anormalidades metabólicas, bradiarritmias, desnutrición, e injurias al sitema nervioso central (3). El médico que discutió el caso excluyó las primeras dos categorías debido a que la paciente no estaba tomando medicaciones, y el nivel de electrolitos séricos estaba normal. Él no mencionó otras entidades. Consecuentemente, él, estrechó su diagnóstico diferencial a un síndrome de QT largo congénito. Recomendó un estudio genético, el único test que, de ser positivo, confirmaría el diagnóstico (4). Sin embargo, él también tuvo en cuenta que un test negativo, no excluiría el diagnóstico, ya que solo 50% de las familias con síndrome de QT largo congénito tienen alguno de los genotipos conocidos asociados con esta enfermedad (5). Ya que la paciente fue considerada de alto riesgo, la terapia con beta-bloqueantes fue comenzada sin dilaciones. Este tratamiento resultó en un agravamiento de los síntomas, que fueron finalmente causados por un tumor adrenal.
Más de medio siglo atrás, como parte de un examen forense del primer paciente reportado como síndrome de QT largo (6) Jervell y Lange-Nielsen examinaron específicamente las suprarrenales. Cuando un intervalo QT estuvo asociado con una forma familiar de muerte súbita (el llamado hoy-día síndrome de Romano-Ward, una forma dominante autosómica no asociada a sordera) (7,8) el feocromocitoma fue una de las primeras explicaciones propuestas (9). En 1988, la prolongación del intervalo QT como resultado de un feocromocitoma, con normalización del intervalo después de la resección del tumor fue descripto (10). Sin embargo, es cierto que la entidad es poco frecuente, y explica porque ninguno de los clínicos que atendieron a la paciente lo pensara, y tampoco lo hiciera el médico que discutió el caso. Esto es claramente una presentación inusual de una enfermedad inusual.
Sin embargo, la paciente también tenía náuseas, hipertensión paroxística, e hipotensión postural, una tríada bastante característica del feocromocitoma (13) y esas pistas no fueron perseguidas. Las náuseas se adjudicaron al embarazo. La hipotensión postural es típica del feocromocitoma, si ocurre antes de que la hipertensión sea tratada. En tales casos, la depleción de volumen intravascular, como resultado de una vasoconstricción de larga data, es al menos en parte responsable (13). Sin embargo, debido a que nuestra paciente presentó hipotensión después de que se le administraron beta-bloqueantes, su hipotensión fue atribuida a efecto colateral de la medicación. El agravamiento de la arritmia fue atribuida al stress.
Retrospectivamente, parece que a mayor dosis de beta-bloqueantes, peores eran los síntomas. Así, en vez de reconsiderar el algoritmo diagnóstico desde un principio, el clínico aumentó la dosis. Este tipo de conducta diagnóstica, es independiente del entrenamiento y de la experiencia. En otras palabras, los clínicos experimentados (como el que discutió el caso) tienen la misma chance de cometer errores que los médicos de menor experiencia en este tipo de casos.
Aunque el empeoramiento de la hipertensión después de la iniciación de la terapia beta-bloqueante en un paciente con feocromocitoma puede ser atribuído al bloqueo de la vasodilatación beta-adrenérgica (con vasoconstricción alfa-adrenérgica sin oposición), es más dificultoso explicar una exacerbación de la arritmia frente a esas circunstancias. La estimulación alfa adrenérgica prolonga el potencial de acción. En experimentos en animales, sin embargo, la estimulación alfa adrenérgica provocó arritmias ventriculares sólo cuando los canales de potasio estaban bloqueados, mimetizando así un síndrome de QT largo congénito o anormalidad en la repolarización (15,16,17)
FuenteFrom the Department of Cardiology, Sourasky-Tel Aviv Medical Center and Sackler School of Medicine, Tel Aviv University, Tel Aviv, Israel (S.V., R.F., A.R., B.B.); and the Department of Cardiology, University of Pavia and Policlinico San Matteo Istituto di Ricovero e Cura a Carattere Scientifico, Pavia, Italy (P.J.S.).
Address reprint requests to Dr. Viskin at the Department of Cardiology, Tel Aviv Medical Center, Weizman 6, Tel Aviv 64239, Israel, or at viskin_s{at}netvision.net.il .
Traducido de:
“QT or not QT?”
Sami Viskin, M.D., Roman Fish, M.D., Arie Roth, M.D., Peter J. Schwartz, M.D., and Bernard Belhassen, M.D.
Clinical problem-solving
Volume 343:352-356 August 3, 2000 Number 5
The New Englan Journal of Medicine

Mejor respuesta.

Mejor respuesta.

En un estudio de TAC para la evaluación de un dolor epigástrico en una mujer de 60 años de edad, se encuentra una masa de 3 cm de diámetro en la glándula suprarrenal izquierda. La paciente no tiene antecedentes de tuberculosis, no ha vivido en ninguna región endémica para histoplasmosis, y no tiene antecedentes de procesos malignos, ni ninguna razón para sospecharlos actualmente. Se considera en buen estado de salud, tiene buen apetito, no ha perdido peso, y frecuentemente dona sangre, la donación más reciente fue realizada hace 7 días. El examen físico muestra signos vitales normales, no hay signos de síndrome de Cushing, ni evidencias de hirsutismo ni de virilización.

El mejor paso siguiente debería ser:
A) Medición de metanefrinas urinarias.
B) Estudio de RMN abdominal con imágenes de ponderación T1 y T2.
C) Aspiración con aguja fina de la mas suprarrenal.
D) Extirpación quirúrgica de la masa.
E) Conducta expectante.
Respuesta correcta: A
Objetivo educacional: Reconocer las manifestaciones clínicas de una masa suprarrenal descubierta incidentalmente, y seleccionar el test más apropiado para confirmar el diagnóstico.

Esta mujer de 60 años de edad tiene una gran masa suprarrenal, y aún cuando la probabilidad de que la masa sea maligna está incrementada en virtud de su tamaño, las probabilidades son mucho mayores (60 a 1) de que la masa sea benigna. 
El primer paso en la evaluación de una masa en la suprarrenal consiste en excluir un trastorno secretorio de la glándula, tal como un síndrome de Cushing o un feocromocitoma. Como regla, todas las masas funcionantes de la glándula adrenal deben ser extirpadas quirúrgicamente, si es posible. Sin embargo, la evaluación clínica de esta paciente no muestra incremento de la secreción de glucocorticoides, mineralocorticoides ni andrógenos.
El siguiente paso consiste en excluir el feocromocitoma. El feocromocitoma en la mayoría de las series corresponde a 6% de las masas descubiertas incidentalmente. La prevalencia del feocromocitoma en los pacientes con una masa adrenal descubierta incidentalmente es mucho mayor que en cualquier otro grupo diagnóstico, tal como el de los pacientes con hipertensión episódica o sostenida.Dado que la presentación clínica del feocromocitoma es tan proteiforme, la medición de las metanefrinas urinarias está indicada en todos los pacientes con una masa descubierta incidentalmente en la glándula suprarrenal. 
En este punto, los pacientes con un proceso maligno ya conocido deben volver a la atención de su oncólogo, dado que la masa es una metástasis o una lesión benigna, y ninguna de las dos requiere una mayor evaluación. Con los restantes pacientes se pueden poner en práctica dos estrategias: la aspiración con aguja fina, principalmente para excluir metástasis en la glándula suprarrenal que implicarían la presencia de un cáncer primario desconocido, y la conducta expectante. La desventaja de la conducta expectante es que se demora el diagnóstico de enfermedad metastásica en la glándula suprarrenal en 5% a 25% de los pacientes con una masa adrenal.
Las imágenes de RMN con ponderación en T1 y T2 pueden brindar indicios de malignidad si la masa es brillante en las imágenes con ponderación T2. No obstante, el estudio es imperfecto y el diagnóstico no se puede basar en esta diferenciación. Finalmente, es poco probable que la intervención quirúrgica en esta etapa de la evaluación sea útil, y debe ser reservada para las masas que muestran un claro crecimiento en la TAC.

Fuente:MKSAP (Medical Knowledge Self- Assesment Program). American College of Physicians

Imágenes de la sala. Mixedema

Imágenes de la sala. Mixedema

Mixedema