Autor/a: Radica Alicic, Susanne B. Nicholas Mayo Clinic Proceedings 2022 Oct;97(10):1904-1919
| Aspectos destacados |
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| Introducción |
La enfermedad renal crónica (ERC) es una complicación microvascular común en pacientes con diabetes tipo 1 y tipo 2. Se define como albuminuria persistente (excreción urinaria de albúmina [UACR] > 30 mg/24 hs o cociente albúmina/creatinina en orina > 30 mg/g), reducción persistente de la tasa de filtración glomerular estimada (TFGe) por debajo de 60 ml/min por 1,73 m2, o ambos, durante al menos 3 meses.
Al referirse a la enfermedad renal en pacientes con diabetes, los términos enfermedad renal diabética (ERD) y nefropatía diabética se usan indistintamente con frecuencia. Sin embargo, hay importantes diferencias entre estos términos.
- La enfermedad renal diabética es un diagnóstico clínico que describe el desarrollo de la ERC en la diabetes según los signos, síntomas y valores de laboratorio.
- La nefropatía diabética es una diagnóstico morfológico que se refiere a las lesiones glomerulares patológicas características propias de la ERC causada por la diabetes.
Esta distinción es importante porque hasta el 30 % de los pacientes con ERD pueden tener otras causas de ERC en la biopsia renal y, por lo tanto, su presentación clínica y manejo pueden diferir. Esta revisión se centra en el tratamiento de pacientes con ERC debida a diabetes, sin otras causas conocidas, lo que se conoce como ERD.
Los niveles más altos de albuminuria y la TFGe más baja se asocian de forma independiente y acumulativa con un mayor riesgo de mortalidad cardiovascular (CV) y por todas las causas. En general, las personas con ERC tienen el doble de riesgo de enfermedad cardiovascular (ECV) en comparación con las personas sin ERC.
Hasta hace muy poco tiempo, los tratamientos para prevenir el desarrollo y la progresión de la ERD se limitaban al control de la glucemia, la presión arterial y al uso de bloqueadores del sistema renina angiotensina, lo que generaba un riesgo residual significativo que ayudó a establecer la ERD como un problema de salud pública mundial cada vez más importante.
La disponibilidad de clases más nuevas de agentes hipoglucemiantes, incluidos los inhibidores del cotransportador de sodio y glucosa tipo 2 (SGLT2), los agonistas del receptor del péptido similar al glucagón tipo 1 (GLP-1) y el antagonista del receptor de mineralocorticoides no esteroideo, la finerenona, sin duda cambiará este panorama terapéutico.
El objetivo de este artículo es proporcionar una actualización concisa y fácil de aplicar sobre la atención recomendada por las guías, incluida la importancia de la detección temprana, así como un seguimiento personalizado con un enfoque en el tratamiento que reduce el riesgo de progresión de la enfermedad renal y muerte cardiovascular.
| Métodos |
Se analizaron guías recientes para el control de la diabetes tipo 2 de la Asociación Americana de Diabetes (ADA), además de pautas conjuntas de la Asociación Americana de Endocrinólogos Clínicos y el Colegio Americano Estadounidense de Endocrinología y directrices conjuntas de la Sociedad Europea de Cardiología y la Asociación Europea para el Estudio de la Diabetes. Adicionalmente, se relevaron diferentes ensayos clínicos.
| Diagnóstico de ERD |
La enfermedad renal diabética generalmente se diagnostica y clasifica por la presencia de albuminuria o una reducción en la TFGe en ausencia de indicadores clínicos de otras causas de enfermedad renal. Por lo general, la ERD se manifiesta en un paciente con diabetes tipo 2 de larga duración (>10 años) en presencia de retinopatía, albuminuria sin hematuria macroscópica y disminución progresiva de la TFGe.
Alternativamente en un subconjunto de pacientes, la evidencia de ERD con TFGe reducida puede estar presente en el momento del diagnóstico de diabetes tipo 2 en ausencia de retinopatía y sin albuminuria.
Debido a que la ERD generalmente es asintomática hasta etapas avanzadas, las pautas internacionales recomiendan que todas las personas con diabetes tipo 2 se midan TFGe y UACR en el momento del diagnóstico y anualmente a partir del mismo. Las personas con diabetes tipo 1 deben someterse a exámenes de detección dentro de los 5 años posteriores al diagnóstico.
Cuando se usan juntos, TFGe y UACR mejoran la estratificación del riesgo y la precisión del diagnóstico. Se recomiendan pruebas más frecuentes para UACR elevado por encima de 300 mg/g o TFGe de 30 a 60 ml/min por 1,73 m2.
> Revisión de los puntos clave de las guías clínicas actuales
Para retrasar la progresión de la enfermedad renal y reducir los eventos CV, las personas con ERD deben recibir atención integral.
La base de esta atención incluye un programa educativo estructurado de autocontrol de la diabetes, dieta, ejercicio y asesoramiento para dejar de fumar, así como el tratamiento de la hiperglucemia, la optimización del control de la presión arterial con IECA (inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina) o ARA 2 (antagonistas del receptor de angiotensina 2) y el control de los lípidos.
> Intervenciones de estilo de vida
Se debe hacer especial hincapié en el cumplimiento de una dieta saludable rica en vegetales, proteínas a base de vegetales, granos integrales, grasas no saturadas, fibra y nueces. La ingesta de cloruro de sodio debe limitarse a menos de 5 g/d. Los niveles más bajos de actividad física se han asociado con un mayor riesgo de ECV aterosclerótica y riesgo de muerte.
> Objetivos glucémicos
Las directrices recomiendan un objetivo de hemoglobina glicosilada (HbA1c) de menos del 6,5 % para pacientes con bajo riesgo de hipoglucemia y sin comorbilidades, menos del 7,0 % para la mayoría de los pacientes y menos del 8,0 % para pacientes de edad avanzada y aquellos con múltiples comorbilidades o ERD avanzada.
> Monitoreo Glucémico
El biomarcador recomendado para el seguimiento a largo plazo de la glucemia es HbA1c. Se debe considerar que el valor puede disminuir por factores que reducen la vida útil de los eritrocitos y están frecuentemente presentes en pacientes con ERC más avanzada, como en presencia de anemia, después de una transfusión de sangre y durante el uso de agentes estimulantes de los eritrocitos o terapia de reemplazo de hierro.
Por el contrario, en etapas posteriores de ERD, los niveles de HbA1c pueden aumentar falsamente por acidosis metabólica y formación de productos finales de glicación avanzada. En estos pacientes y en individuos en hemodiálisis, para quienes la confiabilidad de la HbA1c es incierta, el autocontrol de la concentración de glucosa en sangre o el control continuo del nivel de glucosa se recomienda para informar las decisiones de tratamiento diario.
> Opciones terapéuticas antihiperglucemiantes
Los estándares internacionales actuales especifican que en personas con o en alto riesgo de enfermedad cardiovascular aterosclerótica (ECVA), insuficiencia cardíaca o enfermedad renal, los inhibidores de SGLT2 o los AR de GLP-1 se pueden usar como terapia de primera línea con y sin metformina.
Aunque los inhibidores de SGLT2 se desarrollaron inicialmente como agentes antihiperglucémicos, en este momento se recomiendan para la mayoría de los pacientes con diabetes tipo 2 y TFGe por debajo de 60 ml/ min por 1,73 m2 sin albuminuria y para aquellos con albuminuria de 200 mg/g o más, independientemente de la necesidad de HbA1c en descenso o HbA1c individualizada.
Los AR GLP-1 con beneficios CV comprobados (AR GLP-1 de acción prolongada) se pueden usar de manera intercambiable con los inhibidores SGLT2 en pacientes con TFGe por debajo de 60 ml/min por 1,73 m2 o en aquellos con albuminuria que no toleran los inhibidores de SGLT2. Los AR GLP-1 con beneficios CV comprobados se pueden usar si los inhibidores de SGLT2 no se toleran o están contraindicados.
Estos fármacos también son la opción preferida para pacientes con diabetes tipo 2 y TFGe de 2 ml/min por 1,73 m2 o menos o UACR de 30 mg/g o más (no se requieren ajustes de dosis), con riesgo alto o existente de enfermedad cardiovascular aterosclerótica o en presencia de factores de riesgo metabólicos como diabetes tipo 2 mal controlada y obesidad.
Además, se recomienda semaglutida como una terapia eficaz para el control del peso en personas con diabetes tipo 2.
> Control de la presión arterial
Se recomienda una presión arterial objetivo por debajo de 140/90 mm Hg para pacientes con un riesgo de ECVA a 10 años de menos del 15%. Para los pacientes con mayor riesgo, incluida ECVA existente, riesgo de ECVA a 10 años del 15% o más, y albuminuria de leve a moderada (UACR >30 a 300 mg/d), es apropiado un objetivo de presión arterial por debajo de 130/80 mm Hg si se puede lograr con seguridad.
Para lograr reducciones en el desarrollo de albuminuria, progresión de ERD y riesgo de insuficiencia renal en pacientes con hipertensión y albuminuria leve a moderada (UACR de 30 a 300 mg/d) o severa (UACR >300 mg/d), se recomienda el inicio y posterior aumento de la dosis a las dosis máximas toleradas de IECA y ARA 2.
No se recomienda la terapia combinada de IECA más ARA 2 debido a la falta de beneficio adicional y al aumento de los riesgos de hiperpotasemia y lesión renal aguda.
El antagonista de los receptores de mineralocorticoides no esteroideos recientemente aprobado, la finerenona, tiene tasas más bajas de hiperpotasemia. Se la recomienda para reducir la progresión de la ERC y el riesgo de eventos cardiovasculares.
> Manejo de lípidos
En el momento del diagnóstico de ERC, todo adulto con diabetes debe tener un perfil lipídico (colesterol total, colesterol unido a lipoproteínas de baja densidad, colesterol unido a lipoproteínas de alta densidad, triglicéridos).
Todos los adultos de 18 a 49 años que no hayan sido tratados con diálisis a largo plazo o trasplante de riñón deben recibir tratamiento con estatinas, y los mayores de 50 años deben recibir tratamiento con estatinas o una combinación de estatinas/ezetimiba.
Debido a la preocupación por el aumento de la toxicidad, las pautas de manejo de lípidos específicas para la ERC sugieren el uso de una reducción de la dosis de estatinas para personas con una TFGe inferior a 60 ml/min por 1,73m2.
> Estrategias para superar las preocupaciones clínicas clave
En vista de los beneficios del tratamiento con inhibidores de SGLT2 y AR GLP-1, su incorporación a la atención clínica se recomienda enfáticamente a los pacientes con diabetes tipo 2 y ERD.
Las preocupaciones sobre el uso de inhibidores de SGLT2, en particular con respecto a los posibles efectos adversos, como la cetoacidosis diabética euglucémica y el riesgo de gangrena e infecciones fúngicas genitales, pueden explicar la adopción restringida de los inhibidores de SGLT2 en la práctica clínica.
De manera similar, la experiencia limitada de los proveedores de atención primaria con los AR GLP-1 y las preocupaciones sobre la tolerabilidad, en particular los efectos adversos gastrointestinales, han contribuido a retrasar la aceptación de estos agentes.
> Inhibidores de SGLT2
Los estudios clínicos con inhibidores de SGLT2 han indicado que estos agentes se asocian con una disminución inicial de la TFGe de 3 a 5 ml/min por 1,73 m2 en pacientes con diabetes tipo 2 y TFGe basal superior a 30 ml/min por 1,73 m2. Sin embargo, los médicos deben tener en cuenta que después de la "caída de TFGe" inicial, la función renal generalmente regresará a la línea de base en las siguientes semanas y permanecerá estable durante la terapia con inhibidores de SGLT2 o hasta que se suspenda el medicamento.
Uno de los efectos adversos más comunes de la terapia con inhibidores de SGLT2 es el desarrollo de infecciones fúngicas genitales, que ocurren con mayor frecuencia en mujeres que en hombres. El riesgo de este evento se puede reducir asesorando a los pacientes sobre la práctica de medidas de higiene, incluido el enjuague diario del área genital después de la micción y al acostarse.
Otra preocupación común con el uso de inhibidores de SGLT2 es el desarrollo de depleción de volumen e hipovolemia debido a su acción diurética, particularmente entre pacientes que reciben terapia diurética concurrente. Sin embargo, normalmente no es necesario suspender o modificar la terapia diurética con el inicio de los inhibidores de SGLT2, aunque se recomienda monitorear los niveles de electrolitos al ajustar la dosis de los agentes diuréticos o antihipertensivos.
La cetoacidosis diabética es un efecto adverso raro pero potencialmente grave asociado con la terapia con inhibidores de SGLT2. Se cree que se debe al aumento de la oxidación de los ácidos grasos combinados con secreción reducida de insulina y generalmente ocurre en pacientes con diabetes tipo 2 de larga duración que están recibiendo terapia con insulina.
Otro efecto adverso raro pero grave es la gangrena de Fournier, un tipo de fascitis necrotizante que afecta los genitales externos y el perineo. Esto ocurre con más frecuencia en hombres que en mujeres y se ha informado en informes de seguridad posteriores a la comercialización con una frecuencia de alrededor de 1 de cada 10 000 pacientes. Los médicos deben mantener un alto índice de sospecha de este raro evento adverso y aconsejar a los pacientes que busquen atención médica urgente en presencia de una infección genital grave o que empeora.
> AR GLP-1
El retraso en el vaciamiento gástrico, debido al mismo mecanismo que da como resultado el fuerte efecto antihiperglucémico posprandial de esta clase de medicamentos, subyace a los efectos adversos más comunes de los AR GLP-1 de náuseas, vómitos y diarrea. El riesgo de estos efectos puede reducirse iniciando el tratamiento con la dosis más baja posible y aumentando la dosis durante varias semanas.
Estos fármacos pueden provocar una estimulación del sistema nervioso simpático, lo que conduce a un aumento de la frecuencia cardíaca, aunque hasta la fecha no se ha informado ningún efecto nocivo de este hecho.
Deben usarse con precaución en pacientes con antecedentes de colelitiasis y además, se han planteado preocupaciones sobre el riesgo de pancreatitis con la terapia con AR GLP-1, aunque el riesgo de este evento parece ser muy bajo.
| Conclusiones |
Las consecuencias para la salud de la ERD son graves. La identificación temprana y el inicio de intervenciones que puedan prevenir la progresión de la enfermedad renal junto con la reducción de las tasas de ECV y el riesgo de muerte son cruciales.
Hasta la introducción de los inhibidores de SGLT2 y los AR de GLP-1 en la práctica clínica, incluso el estándar de atención más avanzado generaba un riesgo residual significativo de progresión de la ERD.
Por primera vez tenemos a nuestra disposición agentes terapéuticos que prometen reducir y, en última instancia, revertir la tendencia de la morbilidad y mortalidad asociadas a la ERD. Al mismo tiempo, somos cada vez más conscientes de la importancia del papel activo de los pacientes en su propio cuidado, con enfoques de tratamiento adaptados a sus necesidades individuales.
Para lograr este cambio de paradigma en la atención, aspiramos a un enfoque integrado multidisciplinario que incorpore oportunidades para el médico de atención primaria junto a nefrólogos, cardiólogos y endocrinólogos, para cogestionar los tratamientos en el esfuerzo armonizado para reducir la carga de la enfermedad y mejorar la calidad de vida de los pacientes con ERD. Paralelamente a la atención médica, existe la necesidad de un esfuerzo legislativo revitalizado que permita el acceso a terapias que salvan vidas.
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